راه درمان میگرن در کودکان

راه درمان میگرن در کودکان

راه درمان میگرن در کودکان چیست؟

چه روش هایی برای درمان درد میگرن در کودکان وجود دارد؟

آکادمی نورولوژی آمریکا، راهنماهای عملی مفیدی را برای درمان میگرن در کودکان پایه گذاری کرده که به شرح زیر می باشند:

۱. کاهش فرکانس، شدت و طول مدت سردرد و میزان ناتوانی ناشی از آن

٢. کاهش استفاده از درمان های حاد بیکفایت، بدون ضرورت و یا با تحمل پذیری پائین

٣. بهبود بخشیدن کیفیت زندگی

۴. اجتناب از درمان سردرد حاد به صورت پلکانی و بالارونده

۵. آموزش دادن و تواناساختن بیماران برای درمان بیماری شان به طوری که کنترل فردی آنها روی میگرن افزایش یابد و کاهش تنش و علائم سیکولوژیک وابسته به سردرد

راه های درمان میگرن در کودکان

راه های درمان میگرن در کودکان

به منظور رسیدن به این اهداف، لازم است در برنامه یدرمانی ۳ جزء با هم ترکیب شوند:

۱. یک برنامه ریزی با اساس ثابت جهت درمان حاد

۲٫ متوقف کردن حمله سردرد همراه با برگشتن سریع بیمار به فعالیت قبلی خود (حداکثر در عرض ۲ ساعت). وقتی سردردها مکرر (یک بار یا بیشتر در هفته) و ناتوان کننده هستند یک برنامه پیشگیری کننده باید در نظر گرفته شود.

۳. درمان بیورفتاری باید شروع شود از جمله بحث در مورد تبعیت از درمان، حذف موانع درمانی و به کارگیری عادت های سالم.

داروهای میگرن کودکان

درمان یک حمله حاد شامل رهایی هرچه سریع تر از سردرد و برگشتن به عملکرد طبیعی است. این درمان اساسا شامل: به کاربردن ۲ گروه  از مواد دارویی است: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی

  • (NSAIDs) و تریپتانها

اکثر سردردهای میگرنی در کودکان، به دوزهای مناسب NSAIDs که در شروع حمله سردرد استفاده شوند پاسخ می دهند. ایبوبروفن ثابت شده ترین دارو می باشد که با دوز ۱۰-۷٫۵ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم استفاده می شود.

در مواردی که  مصرف NSAIDs کنتراندیکاسیون دارد، استامینوفن (mg/kg15) می توانند موثر باشد. نکته خاص در مورد استفاده از ایبوپروفن یا NSAIDهای دیگر اطمینان داشتن از این است که کودکان بتوانند شروع سردرد را تشخیص داده و اطلاع دهند.

دکتر ناصر مهربان، متخصص مغز و اعصاب در تهران از مجهزترین دستگاه های روز دنیا در تشخیص بیماری های عصبی-روانی کودکان و درمان آن ها استفاده می نماید. شما عزیزان می توانید از طریق زیر با ایشان ارتباط برقرار نمایید:

شماره تماس: ۰۲۱۲۲۵۷۸۵۷۵
لازم به ذکر است با مراجعه به صفحه اینستاگرام دکتر ناصر مهربان می توانید از مطالب علمی و کاربردی این صفحه آگاهی پیدا کنید.

  • اهمیت این موضوع را باید گوشزد نمود که کودک در مدرسه، شروع سردرد را به معلم اطلاع دهد و همچنین از مصرف دوز مناسب دارو رعایت احتیاطات لازم در مدرسه باید مطمعن بود.
  • به علاوه،از مصرف بیش از حد دارو باید خود داری نموده و NSAID(یا هر ترکیب دیگری از داروهای مسکن بدون نسخه) را بیش از ۲-۳ بار در هفته نباید استفاده کرد.
  • محدودیت مصرف دارو های مسکن تا حداکثر ۳بار در هفته ضروری است تا از تبدیل میگرن به سردردهای ناشی از مصرف بیش از حد دارو اجتناب شود.
  • اگر بیمار حداکثر دوز مجاز داروی مسکن را مصرف نماید،قدم بعدی مصرف مایعات کافی در باقیمانده روزهای هفته می باشد.
  • اگر ایبوبروفن موثر نباشد،میتوان ناپرکسن سدیوم را در روزهای مشابه تجویز نمود. برای کودکان بزرگ تر (بیش از ۱۵سال سن )آسپیریم ممکن است موثر باشد.
  • استفاده از سایر NSAIDs ها در درمان میگرن کودکان در حال مطالعه می باشد. هدف ازدرمان حاد اولیه باید رهایی از سر درد، ظرف یک ساعت و برگشت به کار کرد قبلی باشد.

وقتی حمله میگرن بسیار شدید باشد، ممکن است، NSAIDs به تنهایی کافی نباشند. در این موارد استفاده از یک تریپتان در نظر گرفته می شود.

مطالعات متعددی وجود دارد که تاثیر و تحمل پذیری آنها را ثابت کرده است. در حال حاضر ۲ تریپتان از سوی FDA برای درمان حملات میگرن در کودکان تایید شده است.

آلموتریپتان برای درمان میگرن حاد در نوجوانان (۱۲-۱۷سال) تایید شده است. ریزاتریپتان برای درمان میگرن در کودکان ۶ سال و بالاتر تایید شده است ممکن است درمان ترکیبی با ناپروکسن سدیم و سوماتریپتان مورد مطالعه قرار گرفته و می تواند در کودکان موثر باشد.

کارآزمایی های بالینی کنترل شده نشان داده است که سوماتریپتان داخل بینی در درمان میگرن متوسط تا شدید در کودکان با سن بیشتر از ۸ سال موثر و بی خطر است.

درمان دارویی میگرن در کودکان

درمان دارویی میگرن در کودکان

  • درحال حاضر،مطالعاتی که نشان دهنده ی تاثیر سوماتریپتان خوراکی در درمان میگرن کودکان باشد وجود ندارد و شواهدی که به نفع استفاده از سوما تریپتان زیر جلدی در کودکان باشد،ناکافی است.
  • برای اکثر نوجوانان،دوز دارو مشابه بالغین است. برای نوجوانان کوچک تر یا کودکان با وزن کمتر است ۴۰ کیلو گرم،این دوز کاهش داده می شود.
  • تریپتان ها از نظر سرعت شروع اثر و نیمه عمر بیولوژیک باهم متفاوت هستند و این بستگی به میزان تمایل آن ها به چربی و دوزشان دارد.

از نظر بالینی  %۶۰-۷۰ بیمارانی که به اولین تریپتان جواب نداده اند به ترپتیان بعدی پاسخ خواهند داد. بنابراین در بیماری که پاسخ مناسب به اولین تریپتان ندهد (پاسخ درمانی سریع بدون برگشت سردرد یا بروز عوارض جانبی)، باید تریپتان دیگری را امتحان کرد.

عوارض مصرف داروهای درمان کننده میگرن در کودکان

شایع ترین عوارض جانبی تریپتانها مربوط به مکانیسم اثر آنهاست. احساس فشردگی در فک، قفسه سینه و انگشتان به دلیل تنگی عروقی و متعاقبا احساس تلوتلوخوردن و خستگی ناشی از اثر مرکزی سروتونین می باشد.

  • علائم ناشی از تنگی عروق را می توان با دریافت مایعات و هیدراسیون کافی حین حمله، تسکین بخشید.

بهترین روش تجویز NSAIDs و تریپتانها، این است که ابتدا NSAIDs در سردردهای خفیف تا شدید استفاده شود، مصرف آن به کمتر از ۳-۲ بار در هفته محدود شود، و برای سردردهای متوسط تا شدید یا مواردی که به درمان با NSAID پاسخ نمیدهند. تریپتان اضافه شده و بیش از ۶-۴ بار در ماه نیز استفاده نشود.

در حمله حاد میگرن، در صورت نیاز می توان NSAID را یک بار و در فاصله ۴-۳ ساعت بعد تکرار کرد، و همچنین می توان تریپتانها را نیز یک بار و در فاصله ۲ ساعت بعد تکرار کرد.

مهم این است که در نظر داشته باشیم که فورمولاسیون مختلفی برای این داروها در دسترس می باشد، و به خصوص اگر کودک قادر به بلع قرص نباشد و یا به دلیل تهوع قادر به مصرف داروی خوراکی نباشد باید در مورد این گزینه ها با کودکان بیمار و والدینشان تبادل نظر نمود.

  • از آن جایی که گشادشدن عروق نمای شایعی در میگرن بوده و عامل برافروختگی چهره و به دنبالش رنگ پریدگی و احساس سبکی سر در طی حملات است، لذا هیدراتاسیون با مایعات باید در برنامه درمانی مرحله حاد گنجانیده شود.
  • در مایع رسانی خوراکی، می توان از نوشیدنیهای ورزشی که حاوی ترکیبی از الکترولیت و شکر هستند برای تأمین هیدراسیون داخل عروقی استفاده کرد.

در گذشته از ضداستفراغ ها برای درمان حاد تهوع و استفراغ استفاده می شد. مطالعات بیشتر نشان داده اند که مکانیسم تأثیر آنها در درمان میگرن در کودکان، مربوط به اثر آنتاگونیسم انتقال دوپامیز ژیک می باشد.

بنابراین ضداستفراغ هایی که قوی ترین اثر ضددوپامین را داشته باشند (مثل پروکلرپرازین و متوکلوپرامید) بهترین تأثیر را دارند. این داروها می توانند در موارد استاتوس میگرنوسوس یا سردردهای میگرنی که به NSAIDs یا تریپتانها پاسخ نمیدهند بسیار مؤثر باشند.

  • ولی نیاز به تزریق داخل وریدی دارند چون سایر روشهای مصرف آنها تأثیر کمتری از NSAIDs یا تریپتانها دارد.
  • ضد استفراغ های وریدی وقتی در بخش اورژانس یا یک مرکز تزریقات، با کتورولاک و مایعات وریدی ترکیب شوند می توانند بسیار اثربخش باشند.
  • اگر این داروها مؤثر نباشند ممکن است ضمن بستری کردن بیمار نیاز به درمانهای اضافه برای حملات مقاوم پیدا شود مثل استفاده از دی هیدروارگوتامین.(DHE)

عوارض دارودرمانی میگرن در کودکان

پیشگیری از حملات میگرن در کودکان

وقتی سردردها مکرر (یک بار یا بیشتر در هفته) یا ناتوان کننده هستند (یک بار یا بیشتر در ماه با از دست رفتن فعالیتهای اجتماعی، منزل یا مدرسه یا نمره PedMIDAS بالای ۲۰ همراهند)، درمان پیشگیری کننده یا پروفیلاکتیک، ضرورت می یابد.

هدف از این نوع درمان، کاهش فرکانس (۲-۱ سردرد در ماه یا کمتر) و کاهش ناتوانی است (PedMIDAS کمتر از ۱۰). داروهای پروفیلاکتیک باید به مدت حداقل ۶-۴ ماه با دوز کافی داده شده و سپس طی مدت چندین هفته قطع شوند. شواهد به دست آمده از مطالعات بالغین نشان داده که سردردهای مکرر پایدار نشانه کاهش جوابگویی به درمان و افزایش ریسک مقاوم شدن در آینده می باشند.

  • وجود این وضعیت در کودکان و یا نوجوانان و اینکه آیا درمان زودرس سردرد دوران کودکی جلوی مقاوم شدن سردرد را در بزرگسالی می گیرد یا خیر مشخص نیست.

داروهای پیشگیری کننده متعددی برای پروفیلاکسی میگرن در کودکان به کار رفته است. وقتی به عنوان جزئی از یک راهنمای عملکرد بالینی بررسی می کنیم، فقط یک دارو – فلوناری زین (داروی بلوک کننده کانال کلسیم) – نشان داده شده که به سطح تأثیری در حد داروی اصلی رسیده است ولی این دارو در امریکا موجود نیست.

فلوناری زین به طور تیپیک با دوز ۵ میلی گرم خوراکی روزانه شروع شده و بعد از یک ماه به ۱۰ میلی گرم خوراکی روزانه افزایش می یابد و پس از هر۴ – ۶ ماه مصرف دارو به مدت یک ماه قطع می گردد.

  • شایع ترین درمان پیشگیری کننده که برای سردرد و میگرن استفاده شده، آمی تریپ تیلین است.

به طور تی پیک یک دوز ۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم روزانه هنگام شام یا عصر، مؤثر است. با این حال لازم است این دوز به تدریج (ظرف چند هفته با افزایش دوز هر ۲ هفته تا رسیدن به هدف) زیاد شود تا عوارض جانبی به حداقل رسیده و دارو بهتر تحمل شود.

شایع ترین عوارض جانبی مربوط به فعالیت آنتی کولینرژیک آمی تریپتیلین و خواب آلودگی می باشد. افزایش وزن در بزرگسالانی که آمیتریپتیلین مصرف میکنند دیده شده ولی در کودکان شیوع کمتری دارد.

  • آمی تریپتیلین توانایی تشدید سندروم QT طولانی را دارد، لذا در بیماران مبتلا به این سندروم نباید از آن استفاد نمود و در بیمارانی نیز که روی درمان با این دارو هستند باید مراقب شکایت از بی نظمی یا سرعت ضربان قلب باشیم.
  • از داروهای ضد صرع نیز برای پروفیلاکسی میگرن، استفاده می شود. نشان داده شده که توپیرامات، والپرویک اسید، و لوتیراستام در بالغين مؤثر هستند.
  • درباره استفاده از آنها در پیشگیری میگرن در اطفال مطالعات محدودی انجام شده ولی تمام این داروها از نظر سلامتی و تحمل پذیری در کودکان مبتلا به صرع مورد ارزیابی قرار گرفته اند. توپیرامات به طور گسترده برای پروفیلاکسی میگرن در بالغین استفاده شده است.

در یک مطالعه نشان داده شده که توپیرامات روی نوجوانان نیز مؤثر بوده است. در این مطالعه دیده شده که دوز ۲۵ میلی گرم دوبار در روز مشابه پلاسبو بوده در حالی که دوز ۵۰ میلی گرم دوبار در روز به پلاسبو ارجحیت دارد. بنابراین به نظر می رسد که جدول دوز بزرگسالان در نوجوانان نیز کاربرد داشته و دوز مؤثر از ۵۰ میلی گرم دوبار در روز تا ۱۰۰ میلی گرم دوبار در روز می باشد.

برای به حداقل رساندن عارضه کندی اعمال شناختی که با مصرف توپیرامات دیده می شود لازم است دارو به آهستگی به این دوز رسانده شود. سایر عوارض جانبی عبارتند از کاهش وزن، پارستزی، سنگ های کلیوی، پائین آوردن سطح بیکربنات، کاهش تعریق و به ندرت گلوکوم و تغییر در ترانس آمینازهای سرم.

  • به علاوه در دختران نوجوان که قرص های ضدبارداری استفاده می کنند کاهش تأثیر این قرص ها توسط توپیرامات باید گوشزد شود.
  • والپروئیک اسید از مدتها پیش برای درمان صرع در کودکان به کار می رفته و نشان داده شده که برای پروفیلاکسی میگرن در بالغين مؤثر است. دوز مؤثر در کودکان به نظر می رسد که ۱۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم به صورت خوراکی دوبار در روز باشد.

عوارض جانبی شامل افزایش وزن، کیستهای تخمدان، و تغییر در ترانس آمینازهای سرم و شمارش پلاکتی است که باید پیگیری شوند. سایر داروهای ضد تشنج شامل الاموتریژین، لوتیراستام، زونیزاماید، گاباپنتین، و پرمگابالین نیز برای پیشگیری از میگرن استفاده شده اند.

  • بتابلوکرها نیز برای پروفیلاکسی میگرن به کار رفته اند. مطالعاتی که روی بتابلوکرها انجام شده یک الگوی پاسخ مختلط را نشان داده که هم شامل تفاوت پاسخ بین بتابلوکرهای مختلف و هم بین بیماران دریافت کننده یک نوع بتابلوکر می باشد.
  • در مورد پروپرانولول برای پیشگیری از میگرن اطفال به خوبی مطالعه شده و نتایج کاملا مثبتی به دست آمده است ولی ممنوعیت استفاده از آن در کودکان مبتلا به آسم یا اختلالات آلرژی یا دیابت و افزایش بروز افسردگی در نوجوانانی که این دارو را مصرف میکنند باعث محدودیت استفاده از آن شده است.
  • پروپرانولول ممکن است برای یک زیر گروه مختلط بیماری بسیار مؤثر باشد (میگرن نوع بازیلار همراه با سندروم تاکیکاردی ارتوستاتیک وضعیتی).
  • گزارش شده که این سندروم به پروپرانولول پاسخ میدهد. آلفابلوکرها و بلوک کننده های کانال کلسیم غیر از فلوناریزین، همچنین در میگرن اطفال مورد استفاده قرار گرفته است؛ با این وجود اثربخشی آنها هنوز مشخص نیست.

 

 

درمان خانگی میگرن در کودکان

در کودکان خیلی کم سن، سیپروهپتادین ممکن است در پیشگیری از میگرن یا انواع متفاوت وابسته به آن مؤثر باشد. کودکان کم سن، افزایش اشتهای ناشی از سیپروهپتادین را تحمل کرده و دچار خواب آلودگی که در کودکان بزرگ تر و بالغين دیده می شود، نمی شوند. وقتی کودکان وارد دوره بلوغ می شوند افزایش وزن، یک عامل محدود کننده مصرف داروست. دوز معمول آن ۰/ ۲-۰ / ۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم به صورت خوراکی دو بار در روز می باشد.

مکمل های غذایی به طور فزاینده ای در طی سالهای گذشته محبوب شده اند، به خصوص در میان خانواده هایی که ترجیح میدهند که از رویکرد “طبیعی”در درمان سردرد استفاده کنند.

  • با وجود مطالعاتی که نشان دهنده موفقیت این درمان ها در بزرگسالان بوده است، مطالعات کمی اثربخشی آنها را در سردرد کودکان نشان داده است.
  • ریبوفلاوین( ویتامین B2)، در دوزهای ۴۰۰-۲۵ میلی گرم، به طور گسترده ای مورد مطالعه قرار گرفته است و با نتایج مطلوبی همراه بوده است.
  • عوارض جانبی اندک هستند و عبارتند از: ادرار زرد روشن، اسهال و پلی اوری. مکمل کوآنزیم Q10 با دوز ۲-۱ میلی گرم / کیلوگرم / روز ممکن است در کاهش فرکانس میگرن مؤثر باشد.
  • گیاه گل پامچال (باتربور) نیز در کاهش سردرد مؤثر است و عوارض اندکی از جمله آروغ زدن دارد. برای جلوگیری از سمیت بالقوه باتربور به دلیل آلکالوئیدهای پیرولیزیدین، که برای کبد کارسینوژن و سمی می باشد استفاده از آن در کودکان محدود شده است.
درمان خانگی میگرن در کودکان

درمان خانگی میگرن در کودکان

درمان دارویی میگرن در بزرگسالان

Onabotulinumtoxin A اولین داروی تأیید شده توسط FDA برای درمان میگرن مزمن در بزرگسالان است. مطالعات در کودکان اثربخشی آن را نشان داده است؛ اگرچه استفاده از آن در کودکان هنوز مورد تأیید FDA قرار نگرفته است.

مطالعات محدود در دسترس موارد زیر را نشان داده است: میانگین دوز استفاده شده ۵/۱۸۸+۳۲واحد با حداقل دوز ۷۵ واحد و حداکثر دوز ۲۰۰ واحد بود. میانگین سن بیمارانی که این درمان را دریافت کردند ۲+۸/۱۶ سال (حداقل سن ۱۱؛ حداکثر سن ۲۱ سال) بود.

تزریق اونابوتیلینوم توکسین A باعث بهبودی در امتیاز مربوط به ناتوانایی PedMIDAS))شد و باعث کاهش فرکانس سردرد در کودکان مبتلا به سردرد روزانه مزمن و میگرن مزمن در این گروه سنی گردید. اونابوتیلینوم توکسین A نه تنها اثرات مثبت برای امتیازهای مربوط به ناتوانی در بیماران مبتلا به سردرد با سن پایین داشت، بلکه قادر بود در بیش از ۵۰٪ بیماران سردردهای مزمن روزانه را به سردردهای متناوب تبدیل کند.

درمان بیورفتاری میگرن در کودکان

ارزیابی و درمان بیورفتاری برای کنترل مؤثر میگرن امری ضروری است. این روش شامل ارزیابی موانع رفتاری درمان است مثل خجالت کشیدن کودک یا محدودیت وی در آگاه کردن معلم نسبت به شروع یک حمله میگرن یا بی میلی معلم برای قبول کردن در مان.

موانع دیگر شامل عدم شناخت کافی از اهمیت سردرد و بازگشت به “عادت های غلط” قبلی به محض اینکه سردرد به درمان جواب داده می باشد.

تبعیت از درمان مرحله حاد و درمان پیشگیری کننده به یک اندازه مهم هستند. وقتی کودک احساس بهترشدن می کند، پذیرفتن برنامه درمانی مداوم و طولانی که بتواند مانع برگشت سردردها شود، (یا ماندن روی داروهای پیشگیری کننده) اغلب برای وی مشکل است.

  • مشخص کردن نقطه پایانی درمان و مدت زمان مصرف دارو (۲-۱ سردرد یا کمتر در ماه به مدت ۶-۴ ماه) به پذیرش بهتر کودک کمک می نماید.

تعدادی از محرک های بالقوه برای سردردهای مکرر میگرنی (حذف وعده های غذایی، دهیدراسیون، کاهش یا تغییر خواب)، مربوط به فعالیت های روتین و روزمره کودک هستند.

  • بحث درباره عادت های سالم جزئی از درمان بیورفتاری است، که شامل مصرف کافی مایعات بدون کافئین، ورزش منظم، حذف نکردن وعده های غذایی و مصرف غذاهای سالم و خواب کافی و منظم می باشد (۹-۸ ساعت).

خواب، در نوجوانان اغلب مشکل ساز است چون ساعت شروع کار مدارس راهنمایی و دبیرستانها خیلی زود بوده و برنامه خواب نوجوانان به علت دیرتر خوابیدن و بیدارشدن تغییر می کند و این یکی از دلایل بدترشدن سردردها در طول سال های مدرسه در کل و نیز در شروع سال تحصیلی و در شروع هفته است. (پیشنهاد ویژه: درمان اختلالات خواب)

دیده شده که درمان آرام سازی (relaxation )به کمک بیوفیدبک و درمان رفتاری شناختی  (معمولا همراه با آمیتریپتیلین) در هر دو مرحله حاد و پیشگیری کننده مؤثر بوده و می توان آن را با برنامه ریزی درمانی چندگانه که ذکر شد ترکیب نمود.

  • این روش درجاتی از کنترل فردی را روی سردردها به کودک می آموزد و ممکن است برای تطابق با سردردهای مکرر کمک بیشتری به وی بنماید.

مقالات مرتبط:

انواع سردرد

انواع میگرن

پاسخ

Call Now Button اینستاگرام