انواع اختلالات خواب

خواب براساس معیارهای رفتاری و فیزیولوژیک تعریف می شود. معیارهای رفتاری شامل فقدان یا کم شدن حرکت، بسته بودن چشم ها، وضعیت خاص بدن، کاهش پاسخ به محرک های خارجی، سکوت، افزایش زمان واکنش به محرک ها، افزایش بیداری، اختلال کارکرد شناختی و فقدان قابل بازگشت هشیاری هستند. معیارهای فیزیولوژیک نیز براساس یافته های الکتروآنسفالوگرافی، الکترواکولوگرافی و تغییرات در وضع تنفس و گردش خون معین می شوند.

براساس معیارهای فیزیولوژیک، خواب از دو حالت مستقل شامل خواب REM و NREM تشکیل می شود. خواب NREM نیز خود به چهار مرحله تقسیم می شود که شامل مراحل یک تا چهار است. خواب های REM و NREM به صورت سیکل های ۹۰-۱۰۰ دقیقه ای در هر دوره خواب ۴-۶ بار تکرار می شوند. در ساعت های ابتدایی خواب مراحل ۳ و NREM4 غلبه دارند و به تدریج با افزایش مدت خواب بر مدت زمان خواب REM افزوده می شود. خواب NREM حدود ۷۵-۸۰ درصد مدت خواب را در بالغین تشکیل می دهد.

در مرحله اول NREM، امواج آلفا (۱۳-۸ هرتز) حدود ۵۰ درصد از فعالیت نوار مغزی را در پلی سومنوگرافی تشکیل می دهند. با پیشرفت خواب از میزان امواج آلفا کاسته شده و بر میزان امواج آهسته تر افزوده می شود به طوری که در مرحله دوم NREM امواج تتا (۷-۴ هرتز) غالب است و کمتر از ۲۰ درصد از فعالیت نوار مغزی را نیز امواج دلتا (کمتر از ۴ هرتز ) تشکیل می دهند.

امواجدلتا در مرحله سوم NREM بین ۵۰-۲۰ درصد و در مرحله چهارم NREM افزودن بر ۵۰ درصد از کل فعالیت نوار مغزی را تشکیل می دهند.

اولین مرحله خواب REM حدود ۹۰-۶۰ دقیقه بعد از شروع خواب بروز می کند. در این مرحله از خواب نوار مغزی، ریتم های سریع تر و امواج تتا را نشان می دهد. خواب REM را می توان به دو مرحله تونیک و فازیک تقسیم نمود. در مرحله تونیک هیپوتونی یا اتونی گروه های بزرگ عضلانی و کاهش رفلکس های وتری رخ می دهند اما در خلال مرحله فازیک، حرکات سریع چشم در همه جهت ها، نوسانات فشارخون، ضربان قلب و همچنین تنفس نامنظم بروز می کنند.

تغییرات الگوی خواب و ارتباط آن با سن

بررسی ها نشان دهنده ارتباط سیکل خواب و بیداری با سن هستند به طوری که در دوره نوزادی میزان خواب روزانه ۲۰-۱۶ ساعت و در کودکی ۱۲-۱۰ ساعت است. این میزان در ده سالگی به ۱۰-۹ ساعت است. این میزان در ده سالگی به ۹-۱۰ ساعت و در نوجوانی به ۵/۷ – ۷ ساعت می رسد. مدت خواب روزانه به تدریج تا سنین پیری کاهش می یابد. البته این میزان در افراد مختلف براساس فاکتورهای وراثتی، یادگیری، میزان فعالیت فیزیکی و مسایل روانشناختی متفاوت است.

عملکردهای خواب

در مورد عملکر خواب چندین تئوری مطرح شده است که هیچ یک از آن ها به طور کامل اثبات نشده اند. مطالعات در زمینه محرومیت از خواب ضرورت خواب را برای بقاء به اثبات رسانده اند. محروم شدن از خواب در انسان ها موجب اختلال کارایی، کاهش توجه و تمرکز، اختلال حافظه همچنین اثرات متابولیک، هورمونال و ایمونولوژیک می شود. محرومیت طولانی مدت از خواب زمینه را برای چاقی، دیابت و هیپرتانسیون مهیا می سازد.

در مورد عملکر خواب چندین تئوری مطرح شده است که هیچ یک از آن ها به طور کامل اثبات نشده اند. مطالعات در زمینه محرومیت از خواب ضرورت خواب را برای بقاء به اثبات رسانده اند. محروم شدن از خواب در انسان ها موجب اختلال کارایی، کاهش توجه و تمرکز، اختلال حافظه همچنین اثرات متابولیک، هورمونال و ایمونولوژیک می شود. محرومیت طولانی مدت از خواب زمینه را برای چاقی، دیابت و هیپرتانسیون مهیا می سازد.

تغییرات فیزیولوژیک در خواب

در طی خواب تغییراتی در سیستم های تنفسی، قلبی، عروقی، گوارشی، اندوکرین، کلیوی، جنسی و تنظیم حرارت بدن بروز می کند.

سیستم عصبی خودکار

در طی خواب NREM، فعالیت پاراسمپاتیک افزایش می یابد که این افزایش در مرحله تونیک REM نیز ادامه دارد. در مرحله فازیک REM، فعالیت سمپاتیک به طور متناوب افزایش یافته، به نواسانات فشارخون و ریتم قلب به صورت تاکی یا برادی آریتمی منجر می شود.

تغییرات تنفسی

فعالیت عضلات تنفسی در خواب NREM به میزان کم و در خواب REM به میزان زیادی کاهش می یابد. نوان عضلانی در مجاری تنفسی در خواب NREM کم می شود و در خواب REM از بین می رود. این مسئله به افزایش مقاومت در مجاری هوایی منجر می شود. کاهش حساسیت مراکز تنفسی به CO2، مهار ARAS و تغییر در کنترل متابولیک نورون های تنفسی باعث کاهش حجم جاری و تهویه آلوئولی می شود.

در فرد نرمال در طی خواب PCO2 به میزان ۲.۸ mmhg افزایش می یابد در حالی که PO2 به میزان ۳.۱۰ mmhg و O2 sat به میزان دو درصد کاهش پیدا می کند.

تغییرات اندوکرین

در طی خواب تغییرات قابل توجهی در ترشح هورمون ها بروز می کند. ترشح هورمون رشد در خواب NERM در یک سوم ابتدایی خواب افزایش قابل توجهی می یابد. ترشح پرولاکتین ۹۰-۳۰  دقیقه بعد از شروع خواب افزایش می یابد. خواب ترشح کورتیزول را کاهش می دهد. ترشح هورمون TSH در عصر به اوج می رسد و بعد از آن در سرتاسر خواب کاهش می یابد.

تغییرات تنظیم حرارت بدن

با شروع خواب درجه حرارت بدن شروع به کاهش می کند و در طی سیکل سوم خواب به کمترین حد خود می رسد. درجه حرارت بدن در طی خواب NREM کنترل می شود اما پاسخ های فیزیو لوژیک شامل لرزیدن، تعریق بدن و … در طی خواب REM کاهش یافته یا از بین می روند.

تغییرات قلبی – عروقی

تعداد ضربان قلب، فشارخون، برون ده قلبی و مقاوم عروق محیطی در طی خواب NREM و به میزان بیشتری در مرحله REM کاهش می یابند. در خلال مرحله فازیک REM فشارخون و ریت قلبی ناپایدار می شوند.

جریان خون و مصرف اکسیژن و قند توسط مغز طی مراحل یک تا چهارم خواب NREM بین ۲۳-۵ درصد کاهش پیدا می کنند در حالی که این مقادیر در خواب REM به ۱۴-۱۰ درصد بیشتر از زمان بیداری می رسند. همان گونه که ذکر شد، خواب REM در ثلث سوم خواب شبانه بیشترین سهم را به خود اختصاص می دهد. این پدیده به همراه تغییرات همودینامیک و سمپاتیک در این مرحله از خواب، به افزایش تجمع پلاکتی، پارگی پلاک آتروم و اسپاسم شریان کرونر و در نتیجه افزایش خطر انفارکتوس میوکارد، آریتمی های بطنی، و حملات مرگ ناگهانی در این ساعات منجر می شود.

محرومیت از خواب و خواب آلودگی

روند خوابیدن با دو عامل سیرکادین و هومئوستاز تنظیم می شود. در شبانه روز در دو محدوده زمانی تمایل به خواب ایجاد می شود. محدوده اول که شدیدتر است بین ساعت های ۳ و ۵ صبح و محدوده دوم با شدت کمتر در بین ساعت های ۳ و ۵ عصر اتفاق می افتند.

اما هومئوستاز در واقع تعادل بین خواب و بیداری است. بعد از بیداری طولانی مدت، تمایل به خواب به شدت بروز می کند. خواب REM تحت تاثیر ریتم سیرکادین و خواب NREM تحت کنترل هومئوستاز قرار دارد. خواب آلودگی بیش از حد ممکن است ناشی از دیس ریتمی سیرکادین و یا اختلال هومئوستاز بدن باشد که در مباحث بعدی به آن ها پرداخته خواهد شد.

روند خوابیدن با دو عامل سیرکادین و هومئوستاز تنظیم می شود. در شبانه روز در دو محدوده زمانی تمایل به خواب ایجاد می شود. محدوده اول که شدیدتر است بین ساعت های ۳ و ۵ صبح و محدوده دوم با شدت کمتر در بین ساعت های ۳ و ۵ عصر اتفاق می افتند.

اما هومئوستاز در واقع تعادل بین خواب و بیداری است. بعد از بیداری طولانی مدت، تمایل به خواب به شدت بروز می کند. خواب REM تحت تاثیر ریتم سیرکادین و خواب NREM تحت کنترل هومئوستاز قرار دارد. خواب آلودگی بیش از حد ممکن است ناشی از دیس ریتمی سیرکادین و یا اختلال هومئوستاز بدن باشد که در مباحث بعدی به آن ها پرداخته خواهد شد.

محرومیت کامل از خواب

در مطالعاتی که بر روی انسان ها به طور داوطلبانه انجام گرفته است، محروم شدن طولانی مدت از خواب، به عنوان مثال ۲۴ ساعت، منجر به اختلالات ذهنی جدی نشده است و این افراد بعد ا حدود ۱۴ ساعت خوابیدن، بدون مشکل خاصی تست را به اتمام رسانده اند. در طی مدت بی خوابی، اختلال کارکرد به دلیل فقدان انگیزه و نیز microsleep (دوره های کوتاه مدت خواب NREM) بروز می کند. در دوره بعد از اتمام محرومیت طولانی مدت از خواب، سهم مرحله خواب با امواج آهسته افزایش می یابد. افزایش میزان خواب REM نیز در این افراد مشاهده می شود که این پدیده بعد از اتمام محرومیت کوتاه مدت از خواب وجود نارد.

محرومیت نسبی از خواب

کمتر شدن مدت خواب (۵/۴-۵/۵/ ساعت به مدت ۲-۳ ماه) باعث اختلال کمی در کارکرد می شود. محروم شدن از خواب REM به افزایش سهم خواب REM در دره بعد از محرومیت منجر می گردد. محروم شدن از مرحله ۴ از NREM نیز موجب ازدیاد این مرحله در دوره خواب جبرانی خواهد شد.

عوارض محرومیت از خواب

شناخت و آگاهی مختل

کمبود خواب حافظه و توانایی شما را در پردازش اطلاعات مختل می کند.

سطح اضطراب بالاتر

کمبود خواب واکنشهای انتظاری مغز را افزایش می دهد و سطح اضطراب کلی را افزایش می دهد.

خطر سکته مغزی

وقتی شبانه ۶ ساعت یا کمتر می خوابید ، احتمال سکته مغزی ۴ برابر می شود.

افزایش خطر دیابت

کمبود خواب باعث افزایش کورتیزول و نوراپی نفرین می شود ، هر دو با مقاومت به انسولین در ارتباط هستند.

افزایش علائم افسردگی

کمبود خواب انتقال دهنده های عصبی به مغز را که باعث تنظیم خلق و خو می شود ، مختل می کند.

افزایش خطر سرطان پستان

وقتی در اواخر شب در معرض نور باشید ملاتونین کاهش می یابد. کاهش ملاتونین تولید استروژن را مختل می کند که می تواند منجر به سرطان پستان شود.

افزایش خطر بیماری قلبی

هنگام خواب فشار خون کاهش می یابد.

افزایش وزن

خواب به تعادل هورمون هایی کمک می کند که احساس گرسنگی و سیری در شما ایجاد می کنند.

خواب آلودگی مفرط روزانه

خواب آلودگی مفرط روزانه به تمایل زیاد به خواب در زمانی که فرد انتظار بیدار بودن را دارد اطلاق می شود. اختلال کارکرد، تحریک پذیری و اضطراب از عوارض خواب آلودگی مفرط روزانه هستند.

نتایج خواب آلودگی بیش از حد روزانه

• اختلال عملکرد
• اختلال در حافظه کوتاه مدت، توجه، تمرکز و شناخت
• اختلال در کیفیت زندگی
• استرس روانشناختی
• افزایش مرگ و میر:حوادث

علل خواب آلودگی مفرط روزانه

علل خواب آلودگی بیش از حد روزانه عبارت است از:

علل فیزیولوژیک

محرومیت از خواب و خواب آلودگی به دلیل تغییر شکل زندگی و برنامه نامنظم خواب و بیداری

علل پاتولوژیک

اختلالات اولیه خواب

وقفه خواب مرکزی، نارکولپسی، اختلالات ریتم سیرکادین، بیماری حرکات دوره ای پا در خواب، سندرم پای بی قرار

بیماری های عمومی

نارسایی کبدی، کلیوی، تنفسی، اختلالات الکترولیتی، نارسایی قلبی، آنمی شدید، علل آندوکرین (هیپوتیروئیدی، آکرومگالی، دیابت، هیپوگلیسمی)

علل روانپزشکی

مانند افسردگی، خواب آلودگی روانی

علل نورولوژیک

تومورها و ضایعات عروقی تالاموس، هیپوتالاموس یا ساقه مغز، خواب آلودگی پس از ضربه، آلزایمر؛ پارکینسون و مولتیپل اسکروزیس و …

علل دارویی

بنز و دیازپین ها، خواب آورهای غیربنزودیازپینی، ضد افسردگی ها، ضد جنون ها، آنتی هیستامین ها، مسدود کننده های گیرنده بتا

بی خوابی چیست؟

بی خوابی بیشتر یک علامت است تا یک بیماری و به صورت کمبود میزان خواب و یا اختلال کیفیت خواب بیان می شود. بیماران با این اختلال، مشکل در شروع خواب و یا ادامه خواب دارند.

لذا در طول روز خسته هستند و عملکرد آنان افت می کند. بر اساس یک تقسیم بندی که NIMH انجام داده است، بی خوابی به سه دسته گذرا (یک هفته ای)، کوتاه مدت (بین ۱ تا ۳ هفته)، مزمن (بیش از سه هفته) تقسیم بندی شده است.

افسردگی و اختلال خواب

بی خوابی شایع ترین نوع اختلال خواب است و در بررسی های مختلف شیوع انواع گوناگون آن بین ۱۰-۳۵% ذکر شده است. شیوع بی خوابی با افزایش سن، بیشتر می شود و در زنان شایع تر از مردان است.

انواع بی خوابی

علائم بالینی بی خوابی بیشتر به صورت اختلال در عملکرد اعمال شخصی و کارآیی فرد است. بی خوابی یک اختلال ناهمگن است و انواع مختلف آن علل متفاوتی دارند که در ادامه به توضیح مختصر آن ها می پردازیم:

بی خوابی گذرا و کوتاه مدت

• شایع ترین علت این نوع بی خوابی؛ تغییر در محیط خواب می باشد که به اصطلاح آن را تاثیر شب اول می نامند.
• علت دیگر Jet lag می باشد. معمولا در مواردی روی می دهد که فرد بین دو ناحیه با اختلاف زمانی چندین ساعت، مسافرت هوایی داشته باشد. در اتیولوژی آن دو عامل را ذکر می کنند:

 یکی جت که ناشی از پرواز طولانی، بی حرکتی، خشکی دهان، احتقان بینی و مشکلات گوارشی حین سفر است.

علت دیگر عامل تاخیر است که به دلیل غیر همزمان بودن و عدم تطابق ساعت درونی بدن و ساعت کاری محیط جدید است. این اختلال معمولا در پرواز از غرب به شرق و همچنین در افراد سالمند شدیدتر است.

• مشاغل شیفتی: از علل دیگر بی خوابی مشاغل شیفتی و دارو ها می باشند. مهم ترین علل دارویی عبارتند از: قطع ناگهانی داروهای خواب آور، مصرف تئوفیلین و سایر متسع کننده های برونش، استروئیدها و لووتیروکسین.

لازم است در موارد بی خوابی گذرا و کوتاه مدت به فکر مسائل ساده مثل نامناسب بودن درجه حرارت اتاق و استرس های کاری و روحی نیز بود.

بی خوابی مزمن

می تواند ناشی از مصرف مزمن الکل و یا داروها، بیماری های داخلی، نورولوژیک – روانپزشکی و یا اختلالات اولیه خواب باشد.

بیماری های داخلی

انواع ختلالات خواب می تواند به دلیل خود بیماری و یا به دلیل عوارض درمان آن بیماری باشند. مثلا اختلال خواب در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب می تواند به دلیل حملات تنگی نفس ناگهانی شبانه و یا عارضه درمان با دیورتیک (و افزایش دفعات ادرار کردن در شب) باشد.

بیماری های نورولوژیکی

• انفارکتوس نیمکره ها و یا ساقه مغز
• بیماری های دژنراتیو مثل آلزایمر و یا پارکینسون
• تومورهای مغزی
• آسیب های تروماتیک مغزی که باعث بی خوابی بعد از ضربه می شوند.
• بیماری های عصبی-عضلانی مثل نوروپاتی های دردناک
• سردرد ها
• بی خوابی فامیلی کشنده

بیماری های روانپزشکی

بی خوابی می تواند همزمان با سایر علائم بیماری های روانی و یا به صورت یک پیش درآمد و تظاهرات اولیه آن باشد. اختلالات روانی مثل افسردگی، اضطراب و یا اسکیزوفرنی می تواند همراه با بی خوابی باشد.

شیوع افسردگی در افراد سالمند مبتلا به بی خوابی، بالاتر است. بیداری در ساعات اولیه صبح (بی خوابی صبحگاهی) بیشتر در افراد سالمند با افسردگی دیده می شود. در صورتی که در نوجوانان و بالغین جوان اختلال در به خواب رفتن، علامت شایع تری می باشد.

بی خوابی می تواند به صورت یک علامت باقی مانده از یک اختلال خلقی و یا اضطرابی در گذشته باشد و در افراد با این علائم خطر عود بیماری اصلی بیشتر است.

در اسکیزوفرنی شدت اختلال خواب معمولا با شدت بیماری ارتباط دارد و اغلب به صورت اشکال شدید در شروع خواب رخ می دهد.

اختلالات اولیه خواب

گاهی اوقات بی خوابی مزمن، فقط قسمتی از سندرم های اختلال خواب است. برای مثال در بی خوابی ایدیوپاتیک فرد از دوران کودکی اشکال در به خواب رفتن و یا ادامه و حفظ خواب دارد. در نتیجه در طول روز خواب آلوده است و عملکرد وی افت می کند.

علت این حالت نامشخص است ولی گاهی جنبه فامیلی دارد و لازم است تنها زمانی به فکر آن بود که سایر علل بی خوابی مزمن رد شده باشد.

سایر علل

یکی از علل مهم بی خوابی، عدم رعایت بهداشت خواب است. مثلا: مصرف مایعات حاوی کافئین یا الکل، سیگار، مشغولیات فکری و فعالیت های بدنی شدید در شب باعث ایجاد اختلالات خواب می شوند.

در افرادی که به ارتفاعات بیش از چهار هزار متر صعود می کنند، بی خوابی قسمتی از بیماری کوه است و اغلب بعد از مدتی برطرف می شود. ولی در مواردی می تواند به طور ثابت باقی بماند.

حالت فوق به دلیل هیپوکاپنه و الکالوزتنفسی ناشی از هیپروانتیلاسیون فرد ایجاد می شود و بهترین درمان آن استازولامید است.

درمان اختلال خواب

قدم اول در درمان بی خوابی تعیین نوع بی خوابی است. درمان در دو گروه دارویی و غیر دارویی انجام می گیرد.

در درمان بی خوابی های حاد، گذرا و کوتاه مدت از داروهای هیپنوتیک استفاده می شود. از این داروها برای چند شب تا حداکثر چهار هفته استفاده می شود. مناسب ترین داروها در این گروه؛ آکونیست های گیرنده بنزودیازپین هستند که شامل Zolpidem ،Zaleplon ،Eszopiclone می باشند.

آگونیست های گیرنده ملاتونین نیز مورد استفاده قرار می گیرند. در بیمارانی که به این داروها پاسخ ندهند از بنزودیازپین های با اثر متوسط مانند Temazepam استفاده می گردد.

درمان اختلالات خواب در بزرگسالان

در بی خوابی های مزمن، روش های غیردارویی به همراه استفاده محتاطانه از داروها بکار می روند. استفاده طولانی مدت از داروهای خواب آور در بی خوابی های مزمن مناسب نیست بلکه بهتر است از این داروها به صورت متناوب استفاده کرد. ضمنا باید به خاطر داشت استفاده از داروها در صورت وجود اختلالات ریوی، کلیوی و کبدی مشکل ساز خواهد بود.

روش های غیر دارویی نیز شامل: رعایت بهداشت خواب، کنترل محرک ها، محدود نمودن ساعات خواب، Relaxation و درمان های شناختی است.

کلام آخر

برای تحت کنترل گرفتن اختلالات خواب نیاز است تا علت آن را بدانید و بتوانید راهکارهای موثر برای درمان آن را بیابید. توصیه های غیر دارویی در درمان بی خوابی عبارتند از:

• فقط در زمان احساس خواب آلودگی به رخت خواب بروید.
• اگر تا بیست دقیقه به خواب نرفتید اتاق را ترک کنید.
• از تماشای تلویزیون یا مطالعه و خوردن در زمان خواب بپرهیزید.
• زنگ ساعت را روی ساعت مشخصی برای بیدار شدن حتی در روز های تعطیل تنظیم نمایید.
• در طول روز نخوابید.