درمان بلفارواسپاسم با نوروتوکسین بوتولینوم

بلفارواسپاسم یا انقباضات دیستونی عضلات اوربیکولاریس اریس(orbicularis oris)، یک دیستونی کانونی است. این اختلال حرکتی عصبی می تواند هر دو چشم را درگیر کند و علائم آن می تواند آنقدر شدید باشد که موجب نوعی کوری شود که به دلیل اختلال در عملکرد چشم (functional blindness) می باشد. معاینه ی تخصصی و کنترل این بیماری با رد کردن و درمان هر گونه اختلال زمینه ای چشمی از قبیل بلفاریت، ورم ملتحمه ی چشم یا آسیب های قرنیه و با بهداشت  پلک شروع می شود. نوروتوکسین بوتولینوم اساسی ترین اصل در درمان بلفارواسپاسم است که عوارض بسیار کمی دارد، خشکی چشم و  افتادگی و پتوز جزئی چشم شایع ترین عوارض جانبی آن است. درمان می تواند بسته به ترجیح بیمار بر اساس برنامه تزریق انعطاف پذیر یا ثابت انجام شود.

بلفارو اسپاسم چیست؟

بلفارواسپاسم یک دیستونی ماهیچه های صورت است که این ماهیچه ها در میزان عملکرد، علائمی از افزایش سرعت پلک زدن گرفته گرفته تا انقباضات همراه با درد و اختلال عملکرد بینایی را دارند. این دیستونی هم همانند سایر دیستونی ها یک اختلال عصبی پیچیده همراه با ناهنجاری هایی در ورودی حسی، پردازش مرکزی و خروجی موتور در رابطه با ایجاد اختلال حرکتی است.

عضله ی اوربیکولاریس اریس، اصلی ترین عضله ای است که درگیر بلفارواسپاسم می شود. دیگر عضلات  کشاننده پلک عبارتند از عضله ی بالابرنده ی پلک و عضلات پروسروس. اسپاسم ها معمولاً دوطرفه هستند اما ممکن است ابتدا تنها پلک یک طرف را تحت تأثیر قرار دهند. بلفارواسپاسم اغلب به صورت دیستونی کانونی ظاهر می شود اما می تواند بخشی از یک سندرم به نام «سندرم مِیگ» باشند که یک دیستونی منطقه ای یا سگمنتال کرانیال، متشکل از بلفارواسپاسم همراه با دیستونی دهان فک و گاهی دهان یا حنجره است.

چه افرادی بیش تر درصدد مبتلا به بلفارواسپاسم هستند؟

بلفارواسپاسم یک عارضه ی غیر معمول است و میزان شیوع آن یک نفر از هر از هر ده هزار  نفر تخمین زده شده است. میزان شیوع بلفارواسپاسم در زنان نسبت به مردان شایع‌تر است. میانگین سن تشخیص این عارضه دهه ی ششم زندگی است و معمولاً با افزایش سرعت پلک زدن و یا اسپاسم در پلک ها، پیشانی یا عضلات میانی صورت شروع می شود.

علائم بلفارواسپاسم چیست؟

بیماران اغلب از سوزش، درد، فتوفوبیا و ریزش اشک غیرعادی چشم های خود

شکایت دارند و در ابتدا ممکن است دیگر اختلالات چشمی در این بیماران تشخیص

داده شود. اسپاسم ها ممکن است با تحریکات حسی مانند باد، آلودگی هوا یا نور

شدید، ایجاد شوند و در موقعیت های پرفشار و استرس زا بدتر شوند. برخی از

بیماران می گویند ترفندهای حسی مانند لمس صورت، استفاده از اشک

مصنوعی یا صحبت و آواز خواندن گاهی به طور موقت اسپاسم را برطرف

می کند. این بیماری اغلب پیشرونده است و منجر به نابینایی ناشی از اختلال

در عملکرد چشم در برخی از افراد مبتلا می شود.

بیماران ممکن است از حضور در جمع، مطالعه، رانندگی یا تماشای تلویزیون اجتناب

کنند. حداکثر ناتوانی ناشی از بلفارواسپاسم به طور میانگین ظرف مدت سه سال پس از

ابتلا ایجاد می شود. اگرچه میزان شدت این عارضه ممکن است در نوسان باشد اما

بهبودی خود به خود آن امری نادر است. انقباضات مداوم در درازمدت می توانند منجر به

پتوزو افتادگی ابرو، درماتوشالازی و اکتروپیون شوند. این بیماری معمولاً کانونی باقی می ماند

اما ممکن است سایر ماهیچه های صورت و در مواردی نادر برخی از دیگر اعضای بدن را نیز را درگیر کند.

چه روش های درمانی برای بلفارواسپاسم وجود دارد؟

کنترل این اختلال با رد کردن و درمان اختلالات زمینه ای چشم مانند بلفاریت، آماس ملتحمه ی چشم یا آسیب های قرنیه و با بهداشت  پلک شروع می شود. استفاده از عینک های آفتابی محافظ در برابر اشعه ی فرابنفش نیز در کمک به کنترل و درمان این عارضه مؤثر می باشد. برخی از بیماران نیز به «عصای پلک» و یا فنرهایی که بر روی برخی عینک های مخصوص وصل می شوند، برای باز نگه داشتن پلک های خود متوسل می شوند.

داروهای سیستمیک مانند بنزودیازپین ها و تری هگزیفنیدیل یا آرتان که داروی ضد پارکینسون است، تا حدی در کنترل این عارضه اثربخشی دارند اما عوارض جانبی قابل توجهی نیز به دنبال دارند. انجام جراحی تنها به بیمارانی توصیه می شود که دیگر روش های درمانی در درمان عارضه ی آنها موفق نبوده باشند.  

  تزریق نوروتوکسین بوتولینوم(بوتاکس) به عنوان یک گزینه ی درمانی برای بلفارواسپاسم ظهور کرده و دارای تأییدیه ی سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) نیز می باشد. بسیاری از تحقیقات نشان داده اند که تزریق بوتاکس، روش درمانی موثر و ایمنی است که در بیش از ۹۰ درصد موارد موفقیت آمیز و مؤثر است.

نوروتوکسین بوتولینوم برای بلفارواسپاسم

با توجه به افزایش استفاده از اشکال مختلف نوروتوکسین بوتولینوم، از جمله بوتاکس، بوتاکس دیسپورت و بوتاکس زِئومین؛ کمیته فرعی همچنین تحقیقاتی که این فرمولاسیون های مختلف را با هم مقایسه کرده بودند را نیز مورد بررسی قرار داد. آزمایشات رندمی کنترل شده ای که بوتاکس و دیسپورت را مقایسه کرده بودند مزایای قابل مقایسه ای بین این دو روش نشان دادند. مطالعات مشاهده ای که نتایج بلند مدت این درمان ها را مقایسه می کردند نیز مورد بررسی قرار گرفتند و مزایای پایدار هر کدام از انواع  بوتاکس، دیسپورت و زئومین در نتیجه ی این بررسی ها تعیین شدند. در نهایت اعضای این کمیته به این نتیجه رسیدند که از نظر بسیاری از متخصصین اختلالات حرکتی، نوروتوکسین بوتولینوم درمانی است که در مداوای بلفارواسپام در صف اول گزینه های درمانی قرار دارد و تمامی توکسین های نوع A نیز تأثیر و کارآمدی مشابهی دارند و  می توانند در بلند مدت مؤثر باشند.

تاثیر ماندگاری نوروتوکسین بوتولینوم برای بلفارواسپاسم

مطالعات و تحقیقات دیگری نیز برنامه درمانی انعطاف پذیر و ثابت با نوروتوکسین بوتولینوم را با یکدیگر مقایسه کرده اند. بلادن (Bladen et al) دریافت که یک دوره ی ۱۰ ساله برنامه درمانی انعطاف پذیر با بوتولینوم توکسین (Onabotulinumtoxin) تأثیرات ماندگار بهتری نسبت به برنامه درمانی ثابت در درمان این دیستونی صورت دارد. در درمان انعطاف پذیر با فواصل زمانی بین جلسات درمان، رضایت بیماران بیشتر بوده و نسبت به درمان ثابت نیز اثرات بلندمدت تری وجود داشته. عوارض جانبی هر دوی این برنامه های درمانی نیز یکسان است. همچین یک تحقیق مقطعی در رابطه با بیمارانی که برای درمان بلفارواسپاسم، تزریق نوروتوکسین بوتولینوم انجام داده اند نشان داد که برنامه های درمانی انعطاف پذیری که متناسب با شرایط بیمار تنظیم و انجام می شوند می توانند نتایج بهتر و میزان رضایت بیشتری برای بیماران داشته باشند.

معاینه ی تخصصی و تشخیص بلفارواسپاسم

تشخیص عارضه ی بلفارواسپاسم یک تشخیص بالینی است، اگرچه در ابتدا ممکن است به دلیل مشترک بودن علائم این عارضه با دیگر اختلالات  و بیماری های چشمی، تشخیص بلفارواسپاسم کاری چالش برانگیز باشد.

تشخیص عارضه ی بلفارواسپاسم یک تشخیص بالینی است، اگرچه در ابتدا ممکن است به دلیل مشترک بودن علائم این عارضه با دیگر اختلالات  و بیماری های چشمی، تشخیص بلفارواسپاسم کاری چالش برانگیز باشد.

• سابقه داشتن سایر علائم عصبی
• استفاده از داروهای روان گردان
• داشتن سابقه ابتلا به دیستونی در میان اعضای خانواده و بستگان بیمار

 باید توسط پزشک بررسی و استخراج شود. انجام معاینه چشم پزشکی نیز برای تمامی بیماران مفید خواهد بود. در صورت لزوم باید تحقیقات و آزمایشات تصویربرداری بیش تری انجام شود تا آسیب شناسی عصبی مرکزی منتفی شود

عوارض بلفارواسپاسم

آپراکسی پلک، عارضه ی مهمی است که ممکن است تشخیص آن از بلفارواسپاسم کار دشواری باشد. بسته شدن غیر طبیعی پلک در عارضه ی آپراکسی چشم نیز مانند بلفارو اسپاسم وجود دارد اما دلیل این امر در درجه ی اول مهار غیر ارادی ماهیچه بالابرنده ی پلک است.

 معاینه ی پلک پایین در بیمارانی که مبتلا به عارضه ی بلفارواسپاسم هستند نشان می دهد که این بیماران ارتفاع و بالارفتگی در پلک را دارند. در صورتی که برای عارضه ی بلفارو اسپاسمی که تشخیص داده شده ولی درمان با تزریق نوروتوکسین بوتولینوم، مشکل بیمار را برطرف نکند در آن صورت عارضه ی آپراکسی چشم محتمل ترین تشخیص درست برای بیمار می باشد.

آناتومی

عضله حلقوی چشم (ماهیچه اوربیکولاریس اکولی) در لایه ای واقع در عمق بافت زیر جلدی قرار دارد و به دو قسمت اربیتال (Orbital) و پلکی (palpebral) تقسیم می شود. قسمت اربیتال حلقه ی بزرگی را در اطراف لبه های اربیتال پلک ایجاد می کند و با سایر ماهیچه های صورت تداخل دارد. این قسمت مسئولیت بستن محکم پلک ها را بر عهده دارد و تحت کنترل ارادی انسان قرار دارد. عضلات حلقوی پلک در حین پلک زدن و خوابیدن، به طور غیرارادی و به آرامی چشم را می بندند. پوست در قسمت پلک ها نازکترین قسمت پوست، در بدن است و مقدار کمی چربی زیرجلدی دارد. بنابراین، ماهیچه اوربیکولاریس اکولی ممکن است در عمق تنها ۱ میلیمتری زیر سطح پوست قرار گیرد. در قسمت ابروها و گونه ها پوست به طور قابل توجهی ضخیم تر می شود.

تکنیک تزریق نوروتوکسین بوتولینوم برای بلفارو اسپاسم

تزریق با سرنگ های ۱ میلی لیتری و با سوزن های کوتاه دارای گِیج ۳۰ یا ۳۲ انجام می شود. به دلیل موقعیت زیر جلدی ثابت این عضله ها، نیازی به الکترومیوگرافی برای هدایت تزریق نیست. دوز و محل دقیق هر تزریق بر اساس نتایج تزریق قبلی تعیین می شود. برای شروع بوتولینوم توکسین نوع A (بوتاکس) تا غلظت ۲.۵ تا ۵ واحد به ازای هر ۰.۱ میلی لیتر رقیق می شود. در ابتدا تزریقی با دوز نسبتاً کم (۱۲ تا ۱۵ واحد برای هر طرف) در ماهیچه اوربیکولاریس اکولی انجام می شود، هرچند ممکن است دوز بیشتری هم تزریق شود. قسمت اربیتال عضله ی اوربیکولاریس در ۳ تا ۶ قسمت در حاشیه ی لبه ی اربیتال تزریق ۲.۵ تا ۵ واحد بوتاکس را با حجم ۰.۱ میلی لیتری دریافت می کند. برای به حداقل رساندن انتشار بوتاکس به عضلات بالابرنده ی پلکی با پتوز ثانویه، عضله ی اوربیکولاریس تحتانی داخلی، عضله ی مایل تحتانی و پیشگیری از تداخل با دستگاه غده اشکی توصیه می شود از تزریق مستقیم در بالای نصف النهار چشم خودداری شود. ۱.۲۵ واحد بوتاکس با یک سرنگ نیم میلی لیتری در دو نقطه داخلی و جانبی بخش فوقانی عضله پلکی تزریق می شود

پیشگیری پس از درمان

این دوره در حدود ۳ تا ۵ روز پس از تزریق شروع می شود و حداکثر تأثیر این درمان اول در حدود ۱ تا ۲ هفته است. میانگین مدت زمان ماندگاری این تأثیر تقریباً ۳ ماه است، اگرچه در برخی بیماران ماندگاری طولانی تری تا مدت ۶ ماه نیز دارد. بیماران باید علائم و عوارض جانبی درمان خود را یادداشت کنند تا پزشک با بررسی آنها بتواند تزریقات بعدی را به شکل بهتر و مناسب تری انجام دهد. پزشکان معالج باید دوز و محل دقیق هر تزریق را به دقت ثبت کنند. در صورت کاهش ناکافی در میزان و شدت اسپاسم، دوزهای بعدی تزریق باید افزایش داده شوند. تزریق در بخش پیشین عضله ی اوربیکولاریس اکولی با دوز کم (برای مثال ۱.۲۵ واحد بوتاکس) می تواند در نظر گرفته شود، اگرچه این کار می تواند منجر به اثرات ناخواسته ای نیز شود. اگر عضله هایی از قبیل عضله ی چین دهنده ی ابرو و ماهیچه هرمی بینی درگیر باشند، تزریق بوتاکس ممکن است بر این عضلات نیز تأثیر مثبتی داشته باشد. بروز عوارض جانبی  نشان دهنده نیاز به دوزهای کمتر و یا اجتناب از انجام تزریق در برخی نقاط است.