چهار راه پاسداران، خیابان دولت، چهار راه کاوه، ساختمان پزشکان جام جم، بالای داروخانه شبانه روزی مقدم، طبقه اول، واحد ۵

خانه » بیماری های مغز و اعصاب » نوروتوکسین های بوتولینوم برای میگرن
۱۴ دقیقه
نوروتوکسین-بوتولینوم

نوروتوکسین های بوتولینوم برای میگرن

آنچه می خوانید...

میگرن دلیل اصلی ناتوانی در تمام دنیاست . بار اجتماعی اقتصادی سردرد بسیار قابل توجه است و پزشکان به طور ویژه آماده شده اند تا اختلالات سردرد را تشخیص دهند و آن را درمان کنند . یک شرح حال جامع و آزمایشات فیزیکی به پزشک اجازه می دهد تا اختلال بیمار را طبقه بندی کند و دلیل اصلی خطر را تشخیص دهد. دارو های خوراکی تاثیرات متغیری دارند که ممکن است بیمار نتواند آن ها را قبول کند.کنترل سردرد به گونه ای تکامل یافته تا شامل روش های تکمیلی باشد که می توانند تعداد بیمارانی که درد های مداومشان کمتر می شود را افزایش دهد. هرچند مکانیزم این روش کاملا قابل درک نیست، نوروتوکسین بوتولینوم با عمل بر گذرگاه های محیطی و مرکزی درد را از بین می برد . تاثیرات وارونه نوروتوکسین های بوتولینوم معمولا جزئی ، ناپایدار و اغلب میتواند با استفاده از تکنیک تزریق صحیح پیشگیری شود . بنابراین، کموتاکسی بونت یک درمان فرعی برای کنترل میگرن در بیماران است که هم مفید و هم ایمن است .

توضیح جامع درباره میگرن و سردرد

 سردرد یکی از رایج ترین مشکلات بیمارانی است که به پزشک مراجعه می کنند . مبتلایان به میگرن تقریبا ۱۵ درصد جوانان هستند که  به عنوان بزگترین دلیل ناتوانی جهان دومین رتبه را در لیست مقالات سال ۲۰۱۶ به خود اختصاص داده است .میگرنی که اول به طور جزئی و بعد شدید پدیدار می شود می تواند با نور هراسی ، صدا هراسی و حالت تهوع همراه باشد . و علائم دیگر شامل فلج یک طرفه ی بدن ، هر نوع درد در قسمت های تپنده ی بدن و شدت پیدا کردن علائم با فعالیت فیزیکی می شود . علائم عصبی دیگر مانند اضطراب و افسردگی میتوانند مشکلات این بیماری را بیشتر کند. مسئولیت اجتماعی اقتصادی آن می تواند معادل میلیادرها دلار باشد که به هزینه های مستقیم و غیر مستقیم این بیماری اختصاص داده شده است. هر چند اکثریت نا هنجاری های میگرن از درون افراد شروع می شود ، دلیل اصلی آن برای مثال تومور مغزی یا آنوریسم مغزی در نظر گرفته نمی شوند.

آناتومی

بعد از انجام آزمایش برای هر بیمار عواملی که منجر به بروز درد شده‌اند باید شناسایی و ثبت شوند. نواحی که در آنها تزریق انجام می‌شود شامل گلابلا، لوب گیجگاهی، پیشانی، زیر استخوان پس سری و عضله ی ذوزنقه ای شکل هستند. به دلیل گستردگی سردرد تزریق چندبار انجام می‌شود. تعداد دفعاتی که تزریق انجام می‌گیرد بین افراد متفاوت است و معمولا بین دوز ۱۵ تا ۱۹۵ واحد است. برای هر ۳۱ ناحیه معمولا ۱۵۵ واحد دارو برای تزریق استاندارد است و اگر شما در ۳۹ ناحیه احساس درد کنید تا ۱۹۵ واحد دارو برای شما تزریق می‌شود.

پیشانی

عصب سوپرا تروکلئار مجموعه‌ای از عصب های جلویی سر هستند که از تقسیم عصب سه قلوی چشم به وجود می‌ایند. این عصب برای عصب کشی پوست پایینی پیشانی از طریق مجرای سوپرا تروکائار وارد ابرو می‌شود و سپس وارد ماهیچه‌ ی اخم و ماهیچه های پیشانی می‌شوند. ماهیچه‌ی اخم بالای دیواره ی حدقه‌ی چشم و در مسیر مایل به انتهای بینی قرار دارد. عصب و رگ های سوپرا تروکلئار جلوی عضله اخم قرار دارند. عضله ی اخم معمولا خطوط اخم را میان دو ابرو به وجود می‌آورد.

گیجگاه

ماهیچه‌ی گیجگاهی عضله‌ای است به شکل بادبزن که اطراف ناحیه‌ی گیجگاه قرار دارد. از آنجایی که این عضله برای جویدن است با به هم فشردن و یا ساییدن دندان ها روی یکدیگر قابل شناسایی است. عضله ی گیجگاهی توسط اعصاب عمیق وابسته به گیجگاه که شاخه‌های جلویی تقسیم آرواره ای را تشکیل می‌دهند عصب کشی می شود.

جمجمه پس سری

جمجمه ی پس سری در ناحیه ی پس سری، ماهیچه ی ذوزنقه ای شکل، ماهیچه ی نواری پس گردن و پوشش عضلات نیم نخاعی قرار دارد. عصب های پس سری بیشتری زیر پس سر پدیدار می شوند و از عضلات نیم نخاعی عبور می کند تا به خط بالایی پشت گردن برسند. سپس جمجمه‌ای که بین عضله ی ذوزنقه ای شکل و عضله ی نیمه نخاعی قرار دارد را سوراخ می کند.
عضله ی پس سری جمجمه را به عقب می کشد و به عنوان یک مجموعه ی عضلانی در ماهیچه های پیشانی که توسط یک نوار به هم متصل شده اند عمل می کند.

طبقه بندی میگرن

 جامعه بین المللی سردرد (HIC) در سال ۲۰۱۸ یک طبقه بندی اصلاح شده برای سردرد در میان شاغلان است. در این طبقه بندی، میگرن دارای رتبه اول و یا دوم است که از نوروپاتی ها و درد های مربوط، به صورت متمایز شده است.

طبقه-بندی-میگرن

سردرد اولیه

 میگرن اولیه اختلالی است که هیچ ساختار و دلیل اساسی شناخته شده ای ندارد.

سردرد ثانویه

سردرد ثانویه با ساختار و عوامل شناخته شده ای طبقه بندی شده است. علاوه بر این، میگرن می تواند بر اساس وجود یا عدم وجود اورا (علائم پیش از میگرن) طبقه بندی شود. میگرن بدون اورا شایع ترین نوع میگرن است که ممکن است شامل حمله های مکرر و ناتوانی بیشتر برای کسانی که این بیماری را دارند شود. میگرن همچنین می تواند براساس دفعات تکرار به دو نوع اپیزودیک و میگرن مزمن تقسیم شود . میگرن مزمن میگرنی است که پانزده روز یا بیشتر در یک ماه اتفاق می افتد و هشت روز یا بیشتر همراه سردرد های میگرنی است.

علت شناسی میگرن

بر خلاف تلاش و تحقیقات مداوم، به منظور فهم دلیل پاتوفیزیولوژی بیماری میگرن، اطلاعات بسیار کمی به دست آمده است. نظریه های جاری حداقل به سه مکانیزم گشاد شدن عروق کرانیال خارجی شریانی ، التهاب عصبی و کاهش کنترل احساسات از مرکز انتقال درد اشاره می کنند. شیوع قشری پراکندگی، که به آرامی موج در حال پیشرفت دیپولاریزاسیون را که سکوت الکتریکی و هیپوپرفیوژن قشر مغزی را به همراه دارند، درگیر می کند و به عنوان منبع تولید تصور می شود. بعضی معتقدند که از دلایل دیگر سردرد، میگرن است.تحقیقات جدید، با استفاده از تحریک مغز و تحلیل های پزشکی، مدارک قانع کننده ای ارائه داده اند که یک نظریه به تنهایی می تواند شروع، تداوم و نتیجه ی سردرد میگرن را مشخص کند، هرچند بعضی نظریات برتفکرات جاری غالب هستند.

معیارهای تشخیص میگرن

معیارهای تشخیص میگرن بدون اورا

حمله های عود کننده ی سردرد میگرن به مدت چهار تا هفتاد و دو ساعت

  • فلج شدن یک طرف بدن
  • تپش
  • درد ضعیت تا شدید
  • بدتر شدن با فعالیت فیزیکی

  علائم دیگر مانند حالت تهوع ، نور هراسی و صدا هراسی میگرن همراه با اورا هستند.

تشخیص میگرن همراه با اورا

  • یک اورا معکوس مانند علام دیداری ، شنیداری، گفتاری، ساقه مغزی و شبکه ی *علائم پی در پی که پنج تا شصت دقیقه طول می کشند.
  • علائمی که در حال پیشروی هستند و علائم یک طرفه
  • میگرن مزمن
  • سردرد کمتر از ۵ دقیقه در روز به مدت کمتر از یک ماه

چه عواملی سبب میگرن می شوند؟

عدم کارایی فیزیولوژی پیچیده سیستم عصبی و سیستم عروق عصبی سه شاخه ممکن است منجر به میگرن شود. اینگونه فرض می شود که بین مننژ داخل کرانیال و پریوستئوم خارج کرانیال ارتباط تشریحی وجود دارد. آزمایش هایی که روی موش ها انجام شده، شبکه ی به هم پیوسته درد و تارهای حساس را نشان می دهند که از میان استخوان جمجمه عبور می کند. این اتصالات همانطور که سن موش زیاد شد به جز در خط های استخوان جمجمه که اتصال در آنجا ثابت باقی مانده رو به انحطاط رفتند. چنین تارهای حسی سه شاخه شده ای، پرده خارجی پوشاننده مغز و نخاع، نرم شامه و پوشش استخوان را به هم متصل می کنند. مطالعات نیز نشان می دهند که تارهای حسی از عضله های پریکرانیال، پوشش استخوان خارج کرانیال، فضای بین استخوان کرانیال و دورا عبور می کنند و آنها را به هم متصل می کنند.

وجود و تشخیص شبکه تارهای حسی و درد در جایی که پری کرانیوم دچار اختلال می شود به ساختار نظری این اجازه را می دهد که منجر به سردرد میگرن شود.

وجود التهاب ممکن است شدت میگرن را تعدیل کند . در بیمارانی با میگرن مزمن همراه با سردرد های شدید اکسیپیتال دوطرفه و التهاب مزمن ماهیچه مرتبط، تنظیم افزایشی ژن های ملتهب در پوشش استخوانی کالورال وجود دارد. بعضی بر این باورند که  سردردهای  ناشی از میگرن از بافت های خارج کرانیال سرچشمه می گیرند که دربرابر محرک های درد به دلیل روند التهابی بسیار حساس هستند . نظریه ی منشا میگرن های خارج کرانیال با موفق شدن کاهش میگرن که تشریح فشار زدایی عصب ، تحریک عصب پس سری و انسداد عصبی را به دنبال دارد نشان داده شده است. منشا نظری خارج کرانیال برای سردردهای میگرن، پیامدهای عمیقی در درمان و پیشگیری این بیماری دارد .

سندروم های جانبی

  • اختلال معده – روده ای عود کننده
  • حالت تهوع
  • میگرن شکمی
  • سرگیجه خوش خیم پاروکسیسم
  • کجی گردن خوش خیم پاروکسیسم

نظریه انقباض، عروق تاخیری تغییرات قطر شریانی درون و خارج کرانیال که علائم میگرن را بیشتر می کند توصیف می کنند. کم خونی کرانیال خارجی هنگامی که علائم اولیه میگرن پدیدار می شوند اتفاق می افتند و تا فاز اول سردرد ادامه دارند. به طور متناقض ، همانطور که درد شروع می شود گشاد شدن عروق در نتیجه ی پر خونی اتفاق می افتد . تلاش های مستقیم برای تسریع انقباض عروقی به آزمایشاتی می انجامد که با خروج مایعات از آنتی پلاسما و عوامل انقباض عروقی مثل کافئین و سروتونرژیک گیرنده ی اضطراب و سرتونرژیک آگونیست  غیر انتخابی همراه بوده است که  موفقیت های متغیر به دنبال داشته است.

 عوارض میگرن

  • حالات میگرنی
  • انفارکتوس میگرن
  • اورای مداوم
  • حمله ی ناگهانی میگرن به اورا

اهداف و روش های درمانی

با وجود اینکه که بسیاری از درمان های قدیمی در ریشه کن کردن این ناهنجاری شکست خورده اند، بسیاری از روش های درمانی پیشرفت کرده و تکامل پیدا کرده اند، درمان شناسی قصد دارد که پیشگیری کننده باشد  (کاهش تکرار حملات )، اما  به دلیل ثاثیر کم و سیستمی وارونه احتمال انجام آن بسیار پایین باقی می ماند. از میان تمام درمان های موجود، فقط نوروتوکسین های بوتولینوم  نوع الف و توپیرامات در درمان میگرن مزمن موثر بوده اند و تصویب تجویزی دریافت کرده اند و نوروتوکسین بوتولینوم تنها درمان پیشگیری کننده است که برای درمان میگرن در سطح جهانی تصویب شده است. اخیرا نشان داده شده است که  آنتاگونیست پپتد کلسیتونی مربوط به ژن گیرنده و آنتی بادی مونوکلونال  در برابر محل  گیرنده های پپتد کلسیتونی مربوط به ژن به  اندازه ی درمان پیشگیری کننده برای میگرن مزمن مفید هستند .  هرچند گزارش شده است که دوره ی این عمل به یک ماه محدود می شود .

گزارشات موثر نشان می دهند که نوروتوکسین بوتولینوم نوع الف به اندازه ی درمان پیشگیری کننده فقط برای بعضی ازبیماران در سال ۲۰۰۶ مفید بوده است . یاکوبوفسکی تشخیص داده است که عوامل اصلی پاسخ دهنده به  نوروتوکسین بوتولینوم (۸۰% کاهش در روزهایی میگرن)  آنهایی بوده اند که با سردرد شدید یا چشمی همراه بوده اند و تا ۹۴ و ۱۰۰% به ترتیب افزایش یافته اند . و این برخلاف کسانی بوده است که سردرد با میزان پاسخ درمانی ۱۹% را تجربه کرده اند . چنین طبقه بندی ای اگر با گسترش سردرد انفجاری و چشمی عصب رسانی خارج کرانیال که توسط نوروتوکسین بوتولینوم نوع الف کمودنرویشن سرکوب شده است  همراه باشد می تواند قابل توجیه باشد.

نوروتوکسین بوتولینوم از آزاد شدن میانجی های التهابی مخصوصا ماده ی پی، پپتید مرتبط با ژن  و گلوتامات با تاثیر گذاشتن بر نوعی پروتئین داکینگ جلوگیری می کند.  این مهم است که بدانید با وجود اینکه نوروتوکسین بوتولینوم  در روند درد نقش مهمی را ایفا می کند ، درد شدید را تسکین نمی دهد .  این به این خاطر است که تارهای دلتای الف و بتای الف با آزاد شدن نوروپپتیدها کم نمی شوند و بنابراین بی تاثیر هستند .  در نتیجه ، نوروتوکسین نوتولینوم می تواند بدون تاثیر گذاشتن بر حس درد شدید و یا در نتیجه ی تزریق بی حسی موضعی درد را کم کند . با توجه به شواهد بسیار ، تزریق نوروتوکسین نوتولینوم به عنوان یک درمان جایگزین برای سردرد میگرن به محبوبیت زیادی دست یافته است و توسط وزارت غذا و دارو در سال ۲۰۱۰ به عنوان درمان برای پیشگیری از سردرد مزمن مورد تایید قرار گرفته است. یک بررسی کاکرین در سال ۲۰۱۸ گزارش می کند که نوروتوکسین نوتولینوم  نوع الف تعداد روزهایی که بیمار سردرد مزمن دارد را به ۲ روز در ماه کاهش می دهد . همان بررسی برای تحقیقات بیشتر برای بهبود میگرن اپیزودیک به دلیل اینکه نتایج موجود کامل نیستند دوباره انجام شد.

معاینه تخصصی

 براساس یک گزارش، ارائه مدارک از علائم و آزمایش اصولی ودقیق می تواند به عنوان تشخیصی دقیق برای رهایی از دردهای سر کمک کند. یک آزمایش فیزیکی کامل به منظور مشخص کردن وجود عوامل آسیب زننده قلبی عروقی، چشمی، عصبی عضلانی باید انجام شود.گوش ها، بینی، گلو، جمجمه و گردن همچنین باید کاملا آزمایش شوند .به ویژه، دلایل ثانویه سردرد جست و جو شوند و چنین معاینات بدنی می تواند موارد زیر شوند :

  • توجه به علائم حیاتی
  • تاثیرات احساسی
  • ارزیابی قلبی ریوی
  • معاینه ی بروئی سر و گردن ازراه گوش
  • عدم کارایی مفصل گیجگاهی فک تحتانی
  • توده های سر و گردن
  • علائم مغزو اعصاب کانونی (کمبود بینایی ، کمبود احساسات ، راه رفتن نا متوازن ، التهاب عصب بینایی و غیره )

همانطور که قبلا گفته شد، بیمارانی که سردرد شدید یا چشمی دارند، در مقایسه با کسانی که سردرد انفجاری دارند بیش تر نسبت به درمان پاسخ می دهند.  این اطلاعات در به تاخیر انداختن تاثیر فواید درمان مهم هستند . تصویر برداری عصبی باید بخشی از بررسی پزشکی تشخیصی باشد که از توموگرافی کامپیوتری و یا از ام آر آی استفاده می کند تا اگر آنها به سردرد ثانویه یا  ناهنجاری بنیادی اشاره کنند مانع آن شود . پونکسیون کمری در کسانی شدید می شود که

  • خونریزی آراکنوئید
  • مننژیت
  • فشار مایع مغزی _ نخاعی
  • کارسینوماتوز مننژئال
  • لیفوماتوز

 در آن ها تغییر پیدا می کند . هرچند رواج چنین پاتولوژی در بیمارانی که از سردرد رنج می برند پایین است ، بدیهی است که اگر کسی میزان بالایی از آن را داشته باشد مشکوک به نادیده گرفتن پاتولوژی اساسی و جدی است .  

تکنیک های تزریق

اخیرا برای درمان میگرن سه نوع فرمول BONT-A و یک فرمول BONT-B برای استفاده در کلینیک ها تایید شده اند و در ایالت متحده آمریکا در اختیار مردم قرار گرفته اند. این فرمول ها برنامه ی متفاوتی برای دوز مورد نظر و پارامترهای ایمن دارند و الزامی است که متخصصین در مورد فرمول این داروها اطلاعات جامع داشته باشند.

آنابوتولینومتوکسین نوع الف اولین نوع دارو در ایالت متحده است. هر دوز آمپول آن بین ۵۰ تا ۱۰۰ واحد است و به ۹% رقیق سازی با نمکی که مواد نگهدارنده ندارد احتیاج دارد. با این وجود، ما معمولا هر آمپول را با ۵ تا ۲.۵ واحد میلی متر رقیق می کنیم. آمپول ابوبوتولینومتوکسین داروی دیگری است که بین ۵۰ تا ۱۰۰ واحد در اختیار مردم قرار گرفت.


آمپول ریمابوتولینومتوکسین در ۲۵۰۰ تا ۵۰۰۰ و ۱۰۰۰۰ واحد در اختیار مردم قرار می گیرد.


بسیار مهم است که این آمپول ها خارج از عضله و در ناحیه ی پس سری و مرکز گردن تزریق شوند.
دو روش کلی برای مشخص کردن محل و دوز تزریق دارو وجود دارند که یکی از آنها تکنیک استفاده از دوز ثابت و دیگری تعیین دوز بر اساس میزان دردی است که بیمار متحمل می‌شود.

ناحیه ی ابرومیان و پیشانی

تزریق آمپول در ناحیه ی ابرومیان و پیشانی انجام می شود. این تزریق در عصب نواحی بیرونی سوپرا تروکلئار و مجرای سوپرا تروکلئار انجام می شود. این دارو در ۴ تا ۸ قسمت جلوی پیشانی تزریق می شود و تمام نواحی مرکزی و جانبی پیشانی را در برمی گیرد.
بسیار مهم است تا پزشک بیمار را در مورد عصب کشی شیمیایی عضله که ضعف عضله ی پیشانی را به دنبال دارد آگاه کند و توصیه هایی در این زمینه به بیمار ارائه دهد. تزریق باید به طور متقارن در حجم ۱ تا ۲ میلی در محل مورد نظر تزریق شود در غیر اینصورت نواحی تزریق نا متوازن خواهند شد.

ناحیه ی گیجگاهی

برای درمان توزیع عصب گیجگاهی تزریق در چهار قسمت این ناحیه انجام می‌شود که عضله ی بالایی، پایینی و عقبی را تراز می کند. به طور کلی، میانگین دوز مورد نظر ۲۰ تا ۲۵ واحد از آمپول BONT-A است.

استخوان پس سری و محل شنوایی در سر

تزریق بالای خط پس سری دراستخوان پس سری و نواحی شنوایی انجام می‌شود. این تزریقات در مسیر عصب های استخوان پس سری و عصب های شنوایی انجام می‌شوند. اگر درد به جای مسیر عضله ای خاص ماهیچه های بیرونی و دورنی را درگیر کند این تزریقات در نواحی بیشتری انجام می‌شوند. تزریق دارو بین ۵ تا ۲۰ واحد در هر ناحیه‌ای که درگیر درد است انجام می‌شود. برای ناحیه ی پس سری تزریق بالای خط پس سری ۲ بار انجام می‌شود و برای هر ناحیه بین ۵ تا ۷.۵ واحد دارو استفاده می‌شود.

دکتر ناصر مهربان

متخصص مغز و اعصاب، عضلات و ستون فقرات

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *