درد میگرن در کودکان

درد میگرن در کودکان 

میگرن شایع ترین نوع سردردهای تکرار شونده است که مورد  توجه والدین و مسئولین مراقبتهای اولیه قرار می گیرد. با ما این وجود، سردرد میگرنی کمتر از شیوع واقعی اش، تشخیص داده شده و درمان می شود.

میگرن با سردردهای حمله ای و دوره ای شناخته می شود که ممکن است شدت متوسط تا شدید داشته باشند، محل آنها روی سر موضعی است کیفیت ضربان دار داشته و ممکن است با تهوع، استفراغ، حساسیت به نور و حساسیت به صدا همراه باشند.

میگرن در کودکان

درد میگرن در کودکان، در مقایسه با بالغین، مدت زمان کوتاه تری دارد و محل آن دوطرفه، اغلب دو طرف پیشانی می باشد. میگرن همچنین می تواند با اورا یا پیش درآمد تیپیک (بینایی، حسی یا ما دیس فازیک) یا غیر تیپیک (مثلأ فلج نیمه بدن یا  سندروم آلیس ما در سرزمین عجایب) همراه شود.

هم چنین تعدادی از واریانت های میگرن در کودکان شرح داده شده اند و شامل علائم شکمی بدون سردرد و اجزاء سندروم های دورهای بدون درد کودکی هستند درمان میگرن مستلزم ترکیب یک برنامه درمانی حاد، یک برنامه پیشگیری کننده در صورت مکرر بودن حملات میگرن یا ناتوان کننده بودن آنها یک برنامه  بیورفتاری است تا بتوان بر هر دوی حملات حاد و حملات مکرر یا پایدار فائق آمد.

اپیدمیولوژی درد میگرن در کودکان

در ۷۵٪ کودکان، گزارش یک حمله شدید سردرد (میگرن) تا سن ۱۵ سالگی وجود دارد. سردردهای تکرار شونده شیوع کمتری دارند ولی همچنان شایع هستند. میگرن در ۱۰/۶درصد

از کودکان ۱۵-۵ ساله و در ۲۸٪ از نوجوانان بزرگتر گزارش شده است. وقتی سردردها تکرار می شوند، در ۱٪ کودکان تبدیل به سردردهای مزمن روزانه می شوند.

زمانی که سردردها بیش از ۱۵ روز در ماه رخ میدهند، خطر تبدیل به سردردهای روزانه بیشتر میشود. به همین دلیل است که باید سردردها به طور تهاجمی درمان شوند و از تکرار آنها نیز جلوگیری شود تا مانع از تبدیل آنها به سردردهای مزمن گردد

• میگرن می تواند روی زندگی بیمار به صورت غیبت از مدرسه،محدویت فعالیتها در منزل و محدود شدن روابط اجتماعی تاثیر گذار باشد.
• هرچه سردرد ها بیشتر تکرار می شوند، دامنه تاثیرات منفی آن ها افزایش می یابد و این مسئله می تواند منجر به عوارض بیشتر مثل اضطراب و دوری از مدرسه شود و مستلزم یک برنامه درمانی وسیع تر می باشد.

طبقه بندی و تظاهرات کلینیکی میگرن در کودکان

معیارهایی به عنوان راهنما برای مطالعه علمی سردرد تعیین شده اند که در ویراست سوم طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد  خلاصه شده اند. انواع میگرن شامل دو دسته اصلی میگرن با اورا یا پیش درآمد  و میگرن بدون اورا می باشند.

میگرن بدون اورا

میگرن بدون اورا شایع ترین نوع میگرن در هر دو گروه سنی کودکان و بالغین می باشد. طبق معیارها حملات نیاز به تکرار شدن دارند.  ماهیت حمله ای و تکرار شونده  سردردها، به افتراق آنها از سردرد ثانویه کمک می کند.

• همان طور که میگرن را از سردرد تنشی متمایز می نماید. این موضوع می تواند در کودکان باعث محدودیت در تشخیص شود، زیرا آنها ممکن است در ابتدای شروع سردردها باشند
• طول مدت سردرد در بالغین ۷۲-۴ ساعت تعیین شده است ولی در کودکان ممکن است حملات کوتاه تر باشند به طوری که اجازه داده شده که این مدت زمان بر اساس یادداشتهای روزانه آنها به ۷۲-۲ ساعت یا ۷۲-۱ ساعت کاهش یابد.
• توجه داشته باشید که این مدت زمان مربوط به سردردهای درمان نشده یا بد درمان شده است. به علاوه اگر کودک با حمله سردرد بخواب رود، کل دوره خواب به عنوان جزئی از طول دوره سردرد در نظر گرفته میشود
• این محدودیت طول دوره به افتراق میگرن از سردرد های کوتاه مدت مثل سفالژی های اتونومیک تری ژمینال و نیز سردرد های طولانی مثل افزایش فشار داخل مغزی کمک می نماید.

• بعضی از سردرد های طول کشیده نیز ممکن است میگرن باشند ولی حمله میگرنی که بیش از ۷۲ ساعت طول بکشد به عنوان یک واریانت به نام میگرن پایدار یا استاتوس میگرن طبقه بندی میشود.
• کیفیت درد میگرن کودکان، اغلب، اما نه همیشه، ضربان دار و کوبنده است. در کودکان کم سن، اخذ این نکته در شرح حال مشکل است ولی ترسیم یا توصیف آن ممکن است کیفیت ضربان دار را نشان دهد.
• محل درد به طور کلاسیک، یک طرفه (همی کرانیا) توصیف شده است ولی در کودکان به طور شایع تر دوطرفه است. یک راه مناسب تر برای در نظر گرفتن محل درد این است که فوکال بودن سردرد در میگرن، آن را از سردردهای منتشر نوع تنشی افتراق می دهد.
• نکته به ویژه مهم، سردردهای منحصرأ اکسیپیتال(پس سری) هستند که اگرچه می توانند به علت میگرن نیز باشند ولی به طور شایع تر ثانویه به علل همجوار دیگر مثل ضایعات حفره خلفی هستند.
• حملات میگرن وقتی کامل هستند، اغلب به دنبال فعالیت بدتر می شوند یا باعث تغییر در سطح فعالیت بیمار می گردند. این وضعیت به طور کلاسیک در بالغین دیده می شود که مثلا وقتی از پله ها بالا یا پائین می روند، سردردشان  بدتر می شود.
• در کودکان، اغلب این شرح حال اقتباس  نمی شود. با این حال تغییر در الگوی فعالیت کودک را میتوان  به سهولت با کاهش بازی کردن یا فعالیت فیزیکی در وی مشاهده نمود.
• در کودکان بزرگتر، در طول یک حمله سردرد، ممکن است محدودیت در ورزش ایجاد شود.

علائم میگرن عصبی در کودکان چیست ؟

میگرن ممکن است دارای علائم همراه متفاوتی باشد. در کودکان کم سن تر، تهوع و استفراغ ممکن است واضح ترین علایم  بوده و اغلب بارزتر از سردرد می باشد.

• غالبا این وضعیت با بیماری های دورهای مختلف دستگاه گوارش هم پوشانی دارد از جمله دردهای شکمی تکرار شونده استفراغ مکرر، استفراغ دوره ای و میگرن شکمی، وجود همه این وضعیت های مرتبط، با افزایش ابتلا به میگرن در آینده همراه است.
• غالب اوقات، استفراغ های مکرر اوایل کودکی ممکن است در واقع به علت میگرن باشند ولی از کودک در مورد سردرد سؤال نمی شود با وی قادر به توصیف سردردش نیست. وقتی وجود سردرد روشن می شود، تشخیص قبلی بیماری دستگاه گوارش، رد می گردد.
• زمانی که سردرد وجود دارد، همراهی استفراغ با آن شک به یک سردرد ثانویه را بر می انگیزد به ویژه سردردهای مرتبط با افزایش فشار داخل جمجمه ای. یکی از موارد خطوط قرمز برای این وضعیت، استفراغ روزانه یا تقریبا هر روزه در اوایل صبح و یا سردردی است که کودک را از خواب بیدار می کند.
• وقتی سردرد همراه با حملات استفراغ، به صورت حمله ای رخ داده و بدتر شونده نیست، احتمال بیشتری هست که تشخیص، میگرن باشد. استفراغ و سردردی که به علت افزایش فشار داخل جمجمه ای است بیشتر اوایل بیدار شدن از خواب روی داده و با ادامه وضعیت ایستاده، بهتر می شود.
• برخلاف آن، اگر میگرن حین بیدار شدن از خواب وجود داشته باشد. که در کودکان وضعیت ناشایعی است)، برخاستن از بستر و انجام فعالیتهای طبیعی در حالت ایستاده، معمولا باعث بدتر شدن سردرد و استفراغ می شود.

با بیش ترشدن سن بچه، علائم حساسیت به نور و صدا فوتوفوبی و فونوفوبی) واضح تر می شوند. که یا باگزارش مستقیم بیمار یا تفسیر والدین از فعالیت وی متوجه آن می شویم. این علائم احتمالا جزئی از افزایش حساسیتی است که در طول یک حمله حاد میگرن ایجاد شده و می تواند شامل حساسیت بویایی (اسموفوبی) و حساسیت لامسه آلودینی پوستی همراه با افزایش حساسیت سنترال) هم باشد.

• اگر چه فقط فوتوفوبی و فونوفوبی جزو کرایتریای سردرد میگرن برشمرده شده اند. ولی علائم دیگر نیز در تأیید تشخیص مفید بوده و در درک پاتوفیزیولوژی زمینه ای و تعیین پاسخ به درمان کمک می کنند.

علت ابتلا کودکان به میگرن

آخرین معیار لازم رد کردن علل سردردهای ثانویه است و این مسئله باید یک جزء اساسی در تاریخچه سردرد باشد، میگرن به طور تیپیک در خانواده ها تداوم می یابد و گزارش شده که ۹۰% کودکان مبتلا، یک خویشاوند درجه اول یا دوم مبتلا به سردردهای تکرار شونده دارند، به علت عدم تشخیص یا تشخیص غلط در بالغین، این مسئله غالبا توسط خانواده، ناشناخته مانده و نیاز به اخذ تاریخچه خانوادگی سردرد هست.

• اگر تاریخچه خانوادگی مؤید این موضوع نباشد، علت آن ممکن است عدم آگاهی از وجود میگرن در خانواده یا وجود یک سردرد ثانویه زمینه ای در کودک باشد.
• در هر کودکی که علی رغم سؤالات دقیق مستقیم و غیر مستقیم، افراد مبتلا به میگرن یا سندروم های وابسته به آن (مثل بیماری مسافرت، استفراغ دوره ای، سردردهای همراه با عادت ماهیانه) در خانواده وجود نداشته باشند باید اقدامات تصویربرداری به منظور یافتن علل آناتومیک سردرد انجام شود.

علاوه بر الگوهای طبقه بندی شده، علائم دیگری نیز به نفع بیماری میگرن وجود دارند. که عبارتند از عوامل تحریک کننده (حذف وعده های غذایی، خواب ناکافی یا نامنظم، دهیدراتاسیون یا  کم آبی  و تغییرات آب وهوا عوامل شایع هستند)، شناسایی الگوی سردرد (مثلا همراه با دوره های عادت ماهیانه در نوجوانان با سردردهای صبح روز شنبه  به علت تغییر الگوی خواب آخر هفته و بیدارشدن غیرفیزیولوژیک صبح زود شنبه  برای رفتن به مدرسه) و پیش درآمدها (مثل احساس تحریک پذیری، خستگی و اشتیاق به غذا قبل از شروع سردردها).

اگر چه ممکن است این علائم همیشگی نباشند ولی باعث مطرح شدن تشخیص میگرن شده و مکانیسم مداخله را معین می کنند. در گذشته محرکهای غذایی به عنوان یک عامل شایع میگرن در نظر گرفته می شدند ولی در حال حاضر اکثریت آنها یا به وسیله مطالعات علمی رد شده اند و یا فقط در تعداد کمی از بیماران، به عنوان عوامل تحریکی ثابت مشاهده می شوند.

تشخیص میگرن در کودکان

دیده شده که شرح حال و معاینه فیزیکی کامل از جمله معاند عصبی با توجه خاص به سردرد، حساس ترین نشانگر بیماری زمینه ای است.

در شرح حال لازم است ارزیابی از از نظر علائم پیش درآمد سردرد، هر نوع حادثه تحریک کننده، زمان وقوع سردرد، علائم نورولوژیک همراه و مشخصات دقیق سردرد صورت گیرد که شامل فرکانس، شدت، طول دوره، علائم همراه، استفاده از دارو و میزان ناتوانی حاصل از سردرد می باشد.

تخمین میزان ناتوانی، از روی تاثیری که سردرد روی فعالیت های مدرسه، خانه و فعالیتهای اجتماعی دارد، صورت می گیرد. شرح حال خانوادگی سردرد و هر نوع مشکل سلامتی عمومی، روانی یا نورولوژیک نیز، هم از نظر شناسایی میگرن درون خانواده و هم از نظر اختلالات سردرد ثانویه، مهم می باشد.

نفوذ خانوادگی میگرن به قدری قوی است که عدم وجود شرح حال خانوادگی از میگرن یا مقلدهای آن، باید متخصص مغز و اعصاب را به انجام تصویربرداری مغز ملزم سازد. هنگامی که سردردها مقاوم به درمان هستند، باید شرح حالی از نظر وضعیت های بالقوه همراه مثل اختلالات خلق و سوء مصرف مواد، به ویژه در نوجوانان که می توانند پذیرفتن برنامه درمانی و تبعیت از آن را توسط بیمار تحت تأثیر قرار دهند اخذ شود.

• تصویربرداری در موارد زیر درخواست می شود: زمانی که معاینه نورولوژیک غیرطبیعی است یا حین سردرد علائم نورولوژیک غیر معمول وجود دارد، وقتی کودک سردردهایی دارد که او را از خواب بیدار می کند یا حین بیدار شدن از خواب وجود دارد و با گرفتن وضعیت ایستاده برطرف می شود.

وقتی کودک سردردهای کوتاهی دارد که فقط با سرفه یا خم شدن ایجاد می شود، زمانی که سردردها اکثرا در ناحیه اکسیپیتال(پس سری) هستند و زمانی که کودک سردردهای میگرنی داشته ولی در شرح حال خانوادگی وی، سابقه میگرن یا مقلدهای آن (مثل بیماری مسافرت، استفراغ دوره ای وجود ندارد.

• در این موارد، MRI روش انتخابی است زیرا بیشترین حساسیت را برای نشان دادن ضایعات حفره خلفی داشته و نیز کودک را در معرض اشعه قرار نمی دهد.
• در کودکی که سردرد وی ناگهانی بوده و در شروع،بیشترین شدت را دارد باید به منظور یافتن خونریزی مغزیCT اسکن انجام شود و در صورتی که خونریزی یافت نشده پونکسیون لومبر جهت بررسی گرانتوکرومی مایع مغزی نخاعی  انجام شود.
• شواهدی وجود ندارد که انجام مطالعات ازمایشگاهی با الکتروانسفالوگرام در میگرن تیپیک بدون او را یا میگرن با او را کمک کننده باشد.

درمان عقب ماندگی ذهنی کودکان