نوروپاتی دیابتیک
دیابت ملیتوس شایع ترین علت پلی نوروپاتی در جمعیت عمومی است. با وجودی که عمدتا به صورت یک سندرم ژنرالیزه و غالبا حسی توصیف می شود اما چندین فرم فوکال یا رژیونال بیماری عصب پریفرال ناشی از آن مطرح شده است.
در سال های اخیر به ارتباط احتمالی بین یک پلی نوروپاتی حسی بدون توجیه و تحمل گلوکز مختل حتی بدون تظاهر دیابت، هیپرگلیسمی پایدار یا افزایش HbC توجه شده است. با بررسی های آماری برای فاکتورهایی چون کنترل گلیسمیک و هموگلوبین گلیکوزیله، Tesfaye و همکارانش مطرح کرده اند بعضی ریسک فاکتورهای کاردیوواسکولار تحت ترم «سندرم متابولیک» (سطوح تری گلیسرید، چاقی، هیپرتنشن) خود ریسک فاکتور پلی نوروپاتی دیابتیک هستند.
حدودا ۱۵٪ بیماران دیابتی علائم و نشانه هایی از پلی نوروپاتی دارند اما تقریبا ۵۰% نمونه های cross – sectional شواهدی از آسیب عصب پریفرال در مطالعات هدایت عصبی نشان می دهند. طول مدت دیابت شاید مهمترین فاکتور باشد کمتر از ۱۰% بیماران از نظر بالینی شواهدی از پلی نوروپاتی ها را در زمان کشف دیابت دارند اما این رقم بعد از ۲۵ سال به ۵۰% افزایش پیدا می کند، وجود رتینوپاتی دیابتی با انسیدانس بالاتری از نوروپاتی همراه بوده است.
جای تعجب نیست که شایعترین موارد نوروپاتی در دیابتیک های بالای سن ۵۰ سال بوده و در افراد زیر ۳۰ سال ناشایع و در بچه ها نادر است. Dyck و همکارانش دریافتند ۵۴٪ افراد دیابتی تیپ ۱ و ۴۵٪ افراد دیابتی تیپ ۲ پلی نوروپاتی داشته اند. درصدها وقتی بیماران تنها براساس علائم بالینی انتخاب شده بودند پایین تر از هنگامی بود که تغییرات در مطالعات هدایت عصب وجود داشت و حدود ۱۵٪ در زمان تشخیص در هر دو گروه بودند هر دو بیماران دیابتیک تیپ ۱ و تیپ ۲ مستعد هستند، با این حال طول مدت دیابت فاکتور ماژوری می باشد.
چندین سندرم کلینیکی نسبتا مجزای نوروپاتی دیابتیک شامل موارد زیر می باشند:
۱- یک پلی نوروپاتی دیستال سیمتریک و به طور اولیه حسی که اندام های تحتانی را در یک مدل مزمن با پیشرفت آهسته درگیر می کند، که شایع ترین نوع است.
۲- افتالموپاژی حادی که اعماب کرانیال Ⅲو با شیوع کمتر IⅤ در یک سمت درگیر می کند.
۳- مونونوروپاتی حاد اندام ها یا تنه از جمله یک رادیکولوپاتی توراکولومبار دردناک.
۴- مولتیپل نوروپاتی حاد یا تحت حاد دردناک، غیرقرینه غالبا حرکتی با درگیری ریشه های لومبار فوقانی و عضلات پروگزیمال اندام تحتانی (آمیوتروفی دیابتیک).
۵- یک ضعف حرکتی سیمتریک تر پروگزیمال همراه با لاغری معمولا بدون درد و با Sensory loss متغیر با یک سیر تحت حاد یا مزمن.
۶- یک نوروپاتی اتونوم با درگیری روده، مثانه، رفلکسهای تعریق و گردش خون.
این اشکال نوروپاتی اغلب همراه با هم بوده یا همپوشانی دارند، به ویژه انواع اتونومیک و دیستال سیمتریکال و نوروپاتی های پروگزیمال تحت حاد.
بیشتر سندرم های ذکر شده احتمالا ناشی از ایسکمی یا انفارکت اعصاب یا فاسیکل های عصبی به علت یکروواسکولوپاتی دیابتیک هستند. تمام موارد به جز اولین مورد انواع خاصی از مونونوروپاتی مولتی پلکس می باشند. پلی نوروپاتی همراه با انسداد عروق خونی اندونوریال کوچک (vasonervorum) بوده اما ممکن است یک ابنورمالیتی متابولیک نیز نقش داشته باشد. به هر حال تئوری های دیگر نیز مطرح شده است. در سال های اخیر، یک پروسه التهابی به عنوان مکانیزم دیگر آسیب اعصاب پریفرال ذکر شده است.
پلی نوروپاتی دیابتیک حسی دیستال
پلی نوروپاتی دیستال، سیمتریکال حسی شایع ترین نوع می باشد. این نوروپاتی معمولا پروسه مزمنی بوده اما گاهی توسط بیمار نادیده گرفته می شود. شکایات اصلی بی حسی و گزگز پایدار و اغلب ناراحت کننده معمولا محدود به پاها و قسمت تحتانی ساق بوده و در شب بدتر می شود. رفلکس های انکل و گاهی نیز رفلکس های پاتلار وجود ندارند.
به عنوان یک قانون، sensory loss به بخش های دیستال اندام های تحتانی محدود شده اما در موارد شدید دست ها نیز درگیر شده و ممکن است حتی به قدام تنه گسترش یابد و سطح حسی بیماری اسپاینال کورد را تقلید کند. تغییرات تروفیک به شکل زخم های عمیق و دژنریشن نوروپاتیک مفاصل در شدیدترین و باول کشیده ترین موارد دیده شده (مفاصل شارکوت) که احتمالا ناشی از آنالژزی حسی، تغییرات تروفیک و اسیب مکرر می باشد.(زخم های با در بیماران دیابتی بیشتر ناشی از بیماری میکروواسکولار پوست هستند). ضعف عضلانی معمولا خفیف بوده اما در بعضی بیماران یک نوروپاتی حسی دیستال با ضعف و تحلیل عضلات پروگزیمال همراه می باشد.
درمان درد انتهاها ممکن است یک مشکل اساسی باشد که بعدا در مورد آن بحث می شود در گروه دیگری از بیماران با پلی نوروپاتی دیابتیک تابلوی بالینی ممکن است با از بین رفتن حس عمقی، آتاکسی و آتونی مثانه تنها باضعف خفیف اندام ها همراه باشد که در این مورد تابس دور سالیس را تقلید می کند (بنابراین ترم “diabetic Pseudotabes” را به خود می گیرد). در صورتی که دردهای شدید و خنجری در پاها، مردمک های غیر راکتیو، دردهای شکمی و آرتروپاتی نوروپاتیک وجود داشته باشد این شباهت واضح تر می گردد.
مونونوروپاتی های دیابتیک حاد
از بین این ها، افتالموپلژی دیابتیک رخداد شایعی بوده و معمولا در بیمار دیابتی شناخته شده روی می دهد. این نوروپاتی معمولا به صورت فلج عصب Ⅲ دردناک و ایزوله با حفظ فانکشن مردک تظاهر می کند. در اولین مورد اتوپسی شده یک ضایعه ایسکمیک در مرکز بخش رترواوربیتال عصب Ⅲ گزارش شده است. با شیوع کمتر عصبⅤIیک سمت درگیر می شود.
درگیری ایزوله تمام اعصاب پریفرال ماژور در دیابتی ها دیده شده اما اعصاب فمورال، سیاتیک و پرونئال با شیوع بیشتری درگیر شده اند. ندرتا اعصاب ایزوله اندام فوقانی درگیر می شوند همان طور که گفته شد مونونورپاتیهای حاد، هم کرانیال و هم پریفرال احتمالا ناشی از انفارکت عصب هستند اما این فقط در مطالعات پاتولوژیک عصب Ⅲ ثابت شده است. بهبودی یک قانون بوده اما ممکن است ماه ها زمان ببرد.
مولتیپل مونونوروپاتی دیابتی و نوروپاتی رادیکولوپلکسوس (پلکستوپاتی لومبار دیابتیک، آمیوتروفی دیابتی، سندرم Garland)
این کاته گوری با مونونوروپاتی هاهم پوشانی دارد. سندرمی از نوروپاتی های متعدد دردناک یک طرفه یا اسیمتریک که تمایل دارد در بیماران مسن تر با دیابت نسبتا خفیف یا حتی تشخیص داده نشده روی دهد. اعصاب متعدد دریک مدل راندوم درگیر می شوند (مونو نوروپاتی مولتی پلکس). مونونوروپاتی ها اغلب طی دوره های تغییر در بیماری دیابت ظاهر می شوند. برای مثال بعد از یک اپیزود هیپر یا هیپوگلیسمی، وقتی درمان انسولین شروع یا تنظیم می شود یا وقتی کاهش وزن سریع وجود داشته است مشخص ترین سن درم ریشه های لومبار را درگیر می کند. درد که می تواند شدید باشد، در کمر یا هیپ شروع شده و به ران و زانو در یک سمت گسترش می یابد. درد یک خصوصیت عمقی دارد و دردهای خنجری بر روی آن اضافه می شوند و تمایل دارد در شب شدیدتر باشد.
بعدأ ضعف و آتروفی در عضلات پلویک و ران مشاهده می شود گرچه عضلات دیستال ساق نیز ممکن است درگیر شده باشند، رفلکس باتلار در سمت درگیر از بین رفته است. در بعضی بیماران رفلکس باتلار سمت مقابل نیز از بین می رود. حس سطحی و عمقی ممکن است سالم باشند یا به طرز خفیفی مختل شده باشند، مطابق با چند عصب یا چند ریشه مجاور برای مثال: درد برای چند روز طول کشیده و تدریجا برطرف می شود.
بهبود عملکرد حرکتی یک قانون است گرچه ممکن است ماهها و حتی سالها طول بکشد. سندرم مشابهی ممکن است بعد از ماه ها یا سالها در اندام سمت مقابل روی دهد. EMG دنرویشن در میوتوم های لومبار و گاهی میوتوم های مجاور را نشان می دهد. این فرم از نوروپاتی تحت عنوان آمیوتروفی دیابتیک اطلاق می شود. نام Garland همچنین (Bruns ‘ s مربوط به این رادیکولوپلکسوپاتی لومبار دیابتیک بوده است اشتباها به ضایعه اسپاینال کورد نسبت داده شده است).
تجارب کلینیکی نشان داده اند که یک نوروپاتی لومبوفمورال دردناک مشابه ممکن است در غیر دیابتی ها ایجاد شود؛ احتمالا این فرم نیز واسکولیتیک با واسکولوپاتیک می باشد. با وجودی که هرنیشن دیسک لومبار هماتوم های رتروپریتونئال با کمپرشن ریشه های فوقانی لومباره کارسینوماتوز مننژیال، انفیلتریشن نئوپلاستیک و سارکوئید شبکه فوقانی لومبار جزء تشخیصهای افتراقی هستند، نوع دیابتیک معمولا انقدر مشخص بوده که تنها بر اساس زمینه های بالینی مشخص می شود.
Barohn و همکارانش همپوشانی قابل توجه بین پلی نوروپاتی مزمن دیابتی و این اختلال رژیونال سریعا پیشرونده ذکر کردند. آنها همچنین انسیدانس بالایی از درگیری ریشه را مطرح کردند اما تطبیق آن با یافته شایع ضعف فلکسور هیپ و کوادری سپس دشوار است همانند مونو نوروپاتی های دیابتیک، اندام های فوقانی ندرتا با این پروسه درگیر می شوند.
همچنین در بیماران دیابتیک سندرم نسبتا بدون دردی از ضعف پروگزیمال و سیمتریک اندام های تحتانی، تحلیل عضلانی و از بین رفتن رفلکس ها با شروع بی سر و صدا و سیر تدریجی توصیف شده است. عضلات ایلیو پسواس، کوادری سپس و همسترینگ ها به درجات مختلف درگیر می شوند عضلات اسکاپولا و اندام های فوقانی معمولا دلتوئید وتری سپس با شیوع کمتری درگیر می شوند. تغییرات حسی در صورت وجود دیستال و سیمتریک و معمولا خفیف هستند.
در مبادرت به ترسیم این نوع نوروپاتی های دیابتیک پروگزیمال باید گفت آنها با هم همپوشانی دارند و بخش های دیستال یک اندام ممکن است به درجات کمی درگیر باشند و پیشرفت علائم متغیر است. این که سندرم های پروگزیمال و دیستال باید بر اساس شواهد پاتولوژیک یا الکتروفیزیولوژیک افتراق داده شوند روشن نیست.
یک سندرم رادیکولوپاتی توراکو ابدومینال با درد شدید ودیس استزی نیز توصیف شده است. تقریبا همیشه این موارد دیابتیک های طویل المدت بوده اند. درد به یک یا چند سگمان مجاور چست یا ابدومن منتشر شده و ممکن است یک طرفه یا با شیوع کمتر دوطرفه باشد و همانند رادیکولوپلکسوپاتی لومبار بیمار دچار کاهش وزن می شود. از بین رفتن حس سطحی در بیشتر بیماران در ناحیه درگیر قابل دتکت می باشد. پاتولوژی این حالت ناشناخته است اما یک رادیکولوپاتی ایسکمیک احتمال داده میشود.
تغییرات EMG متشکل از فیبریلیشن عضلات پارااسپاینال و ابدومینال در یک یا بیش از یک میوتوم مجاور، متناظر با ناحیه دردناک می باشد. با کنترل دیابت، یا شاید به طور خودبخودی بهبودی نهایتا رخ داده اما ممکن است طول بکشد. تشخیص های افتراقی شامل هرپس زوستر Preeruptive، انفیلتریشن سارکوئیدی ریشه های عصبی و از پارگی دیسک توراسیک می باشند.
در تمام فرمهای پلی نوروپاتی دیابتیک، پروتئین CSF ممکن است از mg/ dl ۵۰ – ۱۵۰ و گاهی بالاتر افزایش یافته باشد. غلظت پروتئین معمولا در موارد مونونوروپاتی دیابتی نرمال می باشد. اینکهافزایش جزئی پروتئین CSF که به طور تصادفی کشف شده در نبود یک پلی نوروپاتی می تواند مربوط به دیابت باشد نامشخص است.
نوروپاتی دیابتی اتونومیک
علائم درگیری اتونومیک شامل ترکیبی از اختلال عملکرد مردمک و اشک ریزی اختلال تعریق و رفلکس های واسکولار اسهال شبانه، اتونی دستگاه گوارش (گاستروپارزی) و دیلاتیشن مثانه و دیسفانکشن erectile و هیپوتنشن پو سچورال می باشد. نمونه های قابل توجه در تجارب ما شامل درد ابدومینال و اندامی شدید در دیابتی های جوان تیپ ۱، علائم قابل مقایسه با کریزهای تابسدورسالیس بوده که نیاز به نارکوتیک جهت کنترل دارند.
اساس این نوع درگیری اتونومیک به خوبی شناخته نشده است. Duchen و همکارانش که گانگلیون های سمپاتیک را در بیماران دیابتی با علائم اتونوم مطالعه کردند، واکوئل ها و رسوبات گرانولار را در نورون های سمپاتیک و به میزان کم دژنریشن نورونی را مطرح کردند همچنین از بین رفتن فیبرهای عصبی میلینه در اعصاب واگ و splanchnic و rami communicantها، همچنین تغییراتی در نورون های ستون اینتر مدیولترال کورد وجود داشت.
پاتولوژی و پاتوفیزیولوژی نوروپاتی های دیابتیک
در پلی نو روپاتی تیپیک دیستال سیمتریکال دیابتی، از بین رفتن فیبرهای عصبی میلینه برجسته ترین یافته میباشد. بعلاوه، دمیلینیشن سگمنتال و رمیلینیشن آکسون های باقی مانده مشهود است. این یافته ها گاه آنقدر شدید و منتشرند که بازتابی از دژنریشن أکسونال می باشند. گاهی دمیلینیشن و رمیلینیشن مکرر منجر به شکل گیری تغییرات bulb – onion در سلول های شوان و فیبروبلاستها می شود همانند آنچه در نوروپاتی های التهابی عود کننده دیده می شود. تعداد فیبرهای غیر میلینه نیز در بیشتر نمونه ها کاهش می یابد.
ضایعات پراکنده مشابهی در ریشه ها و ستونهای خلفی اسپاینال کورد و در rami communicantها و گانگلیونهای سمپاتیک دیده می شود زیر میکروسکوپ الکترونی، غشای پایه کاپیلاری های اینترانورال ضخیم و دوپلیکه شده است. تغییراتی در ساختار میکرو واسکولر اعصاب نیز وجود دارد شبیه آنچه در ارگان های دیگر و در پوست دیابتی ها روی می دهد.
درمان نوروپاتی دیابتیک
تنها درمان پیشگیری کننده از پلی نوروپاتی دیابتی خفظ قند خون در محدوده تقریبا نرمال می باشد. چشم انداز غالب از مطالعات طولانی مدت انسان این است که ارتباطی بین آسیب عصب پریفرال و تنظیم نامناسب دیابت وجود دارد. این موضوع با یافته های تریالی از ۷۱۵ بیمار با دیابت تیپ ۱ که برای ۱۰-۶ سال پیگیری شدند حمایت شد.
ارتباطی بین کنترل دقیق قند خون به روش های انفوزیون IV انسولین و کاهش یا تأخیری در رخداد علائم نوروپاتیک دردناک، رتینوپاتی و نفروپاتی وجود داشت. به هر حال این به قیمت افزایش سه برابری در واکنشهای هیپوگلیسمیک می باشد. اینکه اثرات محافظتی کنترل قند برای دیابت تیپ ۲ مشابه دیابت تیپ ۱ می باشد، ناشناخته است اما برای بیشتر بیماران کنترل بسیار شدید و ریژید غیر عملی است.
تعدادی از تریال های کوچک مهار کننده های آلدوز ردوکتاز را بر اساس تئوری تغییرات متابولیک مطرح کرده اند. اخیرا استفاده درمانی از گانگلیوزیدها که اجزاء نرمال غشاهای نورونی بوده و به طور اگزوژن قابل مصرف هستند، مورد توجه قرار گرفته است اما این اپروچ ها روتین نیستند.
درمان با استفاده از ژن ترانسفر تحت بررسی بوده است. در مدل های تجربی نوروپاتی دیابتی، تجویز اینتراماسکولار VEGF اثر مفیدی بر روی هدایت عصبی و تغییرات هیستولوژیک آسیب عصب در اندام درمان شده داشته است. مشخص نیست این اثر با اثر تروفیک بر روی اعصاب و سلول های شوان میانجیگری می شود یا ناشی از آنژیوژنز میباشد دوتریال از تزریق NGF (فاکتور رشد عصب) در تقریبا ۵۰۰ بیمار نتایج مشابهی داشته اند اما مطالعات پیگیری بهبودی نشان نداده اند. VEGF منجر به بهبود علائم حسی شده اما در مورد هدایت عصب یا معاینه حسی در تریال ما اثری نداشته است.
پارستزی های دیستر س آور دیستال اندام ها با آمی تریپتیلین سایر انتی دپرسان های تری سیکلیک یا نسل جدید آنتی دپرسان ها نظیر pregabalin یا gabapentin و duloxetine کنترل می شوند با این حال پاسخ معمولا کامل نیست. دردهای خنجری و سوزشی تا حدودی به داروهای ضد تشنج پاسخ می دهند اما تنها اثر متوسطی می توان انتظار داشت. گاباپنتین ممکن است نتایج قابل قبولی داشته باشد شاید بدین علت که دوزهای بالای آن قابل تحمل است.
کرم های موضعی lidocain، capsaicin یا مواد دیگر، یا ترکیبی از چند عامل ( از جمله کتورولاک گاباپنتین و کتامین) توسط چند بیمار مفید تلقی شده اند. بلوک عصب و تزریقات اپیدورال در تعداد بسیار کمی از بیماران مفید بوده است. در نوروپاتی های پروگزیمال آسیمتریکال، ترانکال یا افتالموپلژیک، درد شدید معمولا برای دوره کوتاهی طول کشیده و نیازمند مصرف محتاطانه آنالژزیک ها می باشد. سیر پیشرفت بیماری در بیماران با نوروپاتی دیستال، سیمتریکال حسی معمولا آهسته بوده اما در انواع دیگر بهبودی ممکن است ماه ها یا سال ها زمان ببرد.
راه های ارتباطی با دکتر ناصر مهربان:
شماره تماس: ۰۹۳۷۳۵۳۳۹۹۲
صفحه اینستاگرام: drmehrabann
برای کسب اطلاعات بیشتر به بهترین متخصص مغز و اعصاب در تهران مراجعه نمایید.
